El coste de no invertir en Salud Mental

El 10 de octubre, se ha celebrado el día de la Salud Mental y como ya se introdujo en una entrada anterior, este año la Organización Mundial de la Salud (OMS) ha querido poner énfasis en la inversión en prevención y tratamiento. Esto tiene aún más sentido en la época de crisis en la que nos encontramos inmersos, pues en lo relativo a la salud mental, mayor inversión se traduce en menor coste económico y por tanto en mayor ahorro para los países. No obstante, en países como España aún falta realizar ese cambio de mentalidad, para llevar a la práctica aquellas medidas que permitirían dar una atención mejorada a los problemas de salud mental, reduciendo así el coste económico que a largo plazo se deriva de una intervención deficitaria.

Los expertos nos ponen al corriente de el estado de la situación, quejándose de que si bien es cierto que se ha producido una mejora importantísima en el abordaje y la concepción de los trastornos mentales (pasando de los internamientos psiquiátricos a los tratammientos ambulatorios en Unidades Mentales, y del aislamiento del afectado a la integración en la sociedad), aún quedan muchos pasos que dar para lograr una intervención óptima que iría a favor de todos: De la sociedad por el ahorro que supondría y de las personas afectadas (familiares y pacientes), que verían mejorada su situación y su calidad de vida.

José María Sánchez Monge, presidente de FEAFES (Confederación Española de Agrupaciones de Familiares y Personas con Enfermedad Mental) se queja de que los recortes presupuestarios que están teniendo lugar pueden afectar seriemente la atención en salud mental. El problema radica en que cuanto más recortes, peores y menores servicios y menos personas podrán beneficiarse de ellos. Además, se corre el riesgo de que al reducirse precisamente el número de servicios, obligatoriamente se tenga que cambiar de un modelo de atención ambulatoria y continuada a un modelo centrado en la atención a las emergencias. Caer en este segundo modelo de intervención supondría descuidar, como Sánchez Monge dice, “aspectos considerados a veces "secundarios", pero que resultan indispensables, como son la prevención, la atención domiciliaria o la integración social”.

El riesgo que se corre al trabajar en función de un modelo de emergencia es llegar a lo que se llama “Síndrome de la puerta giratoria”, en referencia a pacientes que no dejan de salir de un ingreso hospitalario para volver a entrar. Este fenómeno es favorecido cuando no se ha ofrecido previamente una atención ambulatoria adecuada, de forma que precisamente se prevenga ese primer ingreso, permitiendo a la persona llevar una vida más o menos estable e integrada en sociedad. Cuando ya se produce un internamiento hospitalario por trastorno mental, la situación es más difícil de abordar (aunque no imposible) y genera mayor coste económico y mayor sufrimiento para el afectado y su familia. Lo más alarmante es que esta situación ya se empieza a detectar en algunas Comunidades Autónomas.

Los expertos e implicados reclaman no solo una mejora en la intervención, sino una extensión mayor de la misma, para que todo el que lo necesite pueda recurrir a ella. Defienden que no sólo se trata de un derecho fundamental, sino que además, la atención continuada dentro de la comunidad (a través de Centros de Salud Mental, Centros de Día, Centros de Rehabilitación Psciosocial…) resulta más económica a corto, medio y largo plazo que la limitada simplemente a "solucionar las crisis" (modelo de emergencia). Esto viene apoyado por datos como los proporcionados por la OMS, que a través de la puesta a prueba de diferentes programas ha constatado que al garantizar una atención continuada a las personas con enfermedad mental dentro de su comunidad, se reduce considerablemente el número de ingresos hospitalarios.

Los ingresos en hospital son la parte más costosa de todo tratamiento y al proporcionar una intervención continuada no sólo se estarían previniendo, sino que además se favorece que la persona goce cada vez de mayor autonomía y requiera menos servicios, convirtiéndose de esta forma en un ciudadano más activo e integrado, reduiéndo al mínimo posible la incapacidad que produce y el estigma social asociado.

La idea es que cada euro invertido en prevención serán euros ahorrados en el futuro, pues la detección e intervención temprana evita que el problema se agrave y permite tratamientos más cortos y eficaces, de manera que la persona no llegue a deteriorarse tanto en todos los sentidos, ni tampoco lo haga la familia.

En el sistema de salud de Reino Unido encontramos un buen modelo a seguir. Ya hace años (2006-2007) se plantearon el hecho de invertir en salud mental e incrementar el acceso a servicios de este tipo de manera rápida y generalizada. Así incorporaron la intervención psicológica en los servicios de Atención Primaria. Las razones eran las siguientes: Los costes económicos que suponía al Gobierno británico la falta de tratamiento de los trastornos mentales era de unos 17.500 millones de euros, relacionadas con la inactividad de las personas que se encuentran de baja y/o el pago de pensiones por incapacidad, los costes de los ingresos…; mientras que la puesta en marcha los dispositivos de terapia adecuados, suponía únicamente un coste de unos 900 millones de euros. De estos datos el Gobierno británico concluyó que las pérdidas por la falta de tratamiento adecuado de estas problemáticas, superaban las inversiones que debería llevar a cabo para poner en marcha los servicios de intervención adecuados. Las acciones emprendidas fueron lógicas: Mejorar los servicios de salud para dar soporte a las necesidades de la salud mental. En estos últimos años, los resultados han sido muy favorables, por lo que la inversión se sigue manteniendo.

En España por el contrario, pasa algo muy distinto, si bien existen leyes y acuerdos que bien podrían dar respuesta a las necesidades actuales en Salud Mental, estas no se aplican. Como explica Sánchez Monge, “En España no hace falta pensar en más leyes ni acuerdos, basta con terminar de cumplir los ya aprobados” y cita varios ejemplos: La Estrategia en Salud Mental del Sistema Nacional de Salud  (documento consensuado por todas las Comunidades Autónomas), supone una excelente guía para todas las actuaciones en este ámbito. Por su parte, La Ley de Autonomía Personal, si se desarrollara adecuadamente, permitiría a las personas con discapacidad resultante de una enfermedad mental integrarse mejor en la sociedad, en lugar de meramente recibir una atención paliativa.

Día Mundial de la Salud Mental

 Hoy, 10 de octubre se celebra el Día Mundial de la Salud Mental, este año bajo el lema “Invirtamos en salud mental”. Como explica la OMS (Organización Mundial de la Salud), el objetivo de estas celebraciones anuales es sensibilizar a la población acerca de los problemas de salud mental. Estos problemas, pese a ser de carácter psicológico, tienen en muchos casos repercusiones físicas y afectan a la salud, al bienestar y a la calidad de vida global del individuo. No obstante, reciben desde hace años mucha menos atención e inversión económica que otro tipo de problemáticas y enfermedades.

Con el lema de este año se busca promover la inversión en servicios de prevención, sensibilización y tratamiento, ya que los recursos económicos y humanos que se asignan a la salud mental están demostrando ser insuficientes, especialmente en los países con recursos escasos. Según cifras de esta organización, la mayoría de los países de ingresos bajos y medios dedican menos del dos por ciento de su presupuesto sanitario a la salud mental. Esto tiene como consecuencia una falta de tratamiento de los trastornos psicológicos y neurológicos.

Según la OMS, los trastornos mentales afectarán a una de cada cuatro personas adultas a lo largo de su vida en todo el mundo. Concretamente en España, entre el 2,5 y el 3% de la población tiene una enfermedad mental grave, (más de un millón de personas). Pese a estas cifras, la mayoría de los países no cuentan con el número de especialista adecuados para intervenir en estos problemas, lo que provoca que sólo una parte de la población tenga acceso a estos servicios, lo que por otro lado, supone una vulneración del derecho de toda persona a recibir asistencia sanitaria y un apoyo social adecuado.

La OMS concluye que hay que aumentar la inversión en salud mental y dirigir los recursos disponibles hacia servicios más eficaces. No obstante, esto implicaría realizar muchos cambios en la organización actual de los Servicios de Salud Mental. En España, la asistencia de este tipo de problemas se proporciona desde los servicios especializados: Los Centros de Salud Mental. A los cuales sólo se puede acceder previo paso y recomendación del médico de Atención Primaria. No obstante, en Atención Primaria no se proporciona ningún tipo de intervención, más allá de alguna medicación, en ciertas ocasiones, lo que es un recurso paliativo, que en la mayoría de ocasiones ayuda, pero no resuelve el problema. De esta manera aquellos que salen de la consulta de AP ya medicados, no tienen la posibilidad de recibir un apoyo de tipo psicológico que les ayude a solventar las dificultades que han ocasionado el problema (a menos que lo busquen fuera de la Sanidad Pública); por otro lado, aquellos que sí logran una derivación, se encuentran con los servicios de Salud Mental totalmente colapsados, con listas de espera de semanas y con la imposibilidad de recibir un tratamiento y seguimiento adecuado.

Esta situación en la especialidad de salud mental obliga a que las intervenciones dentro de este servicio no tengan la calidad y los resultados que deberían tener. A esto se une el hecho de que en este tipo de servicios el número de psicólogos sea muy reducido (claramente superado por el número de psiquiatras). El estatus de la cuestión determina que la mayoría de personas que acuden a estos centros reciban un tratamiento psiquiátrico (una medicación), pese a que en muchas ocasiones su problemática requeriría más bien de una intervención psicológica que ayudase a la persona a adquirir los recursos para afrontar su situación vital (y que esta no se perpetúe). Lo que ocurre es que la intervención psiquiátrica resulta más cómoda y rápida a corto plazo (aunque no a largo plazo, como ha sido demostrado, ya que no solventa la “raíz” de los problemas que llevan a la persona a buscar tratamiento, lo que perpetúa dicho estado y a la larga repercute en mayor gasto para la sanidad.), ya que a la persona se le proporciona una pastilla en función de sus síntomas y al cabo de un tiempo se le cita para revisar la situación. De este modo ya no puede haber queja de falta de intervención, pero el problema radica en que dicha intervención no es la más adecuada.

Recetar una pastilla es mucho más rápido que iniciar una intervención psicológica, que exige en primer lugar una buena evaluación con la persona tanto de lo que le ocurre como de las condiciones de vida que circunscriben el problema y en segundo lugar,  un trabajo activo de la persona con el objetivo de superar su problema. La intervención psicológica parece por todo esto más costosa, pero los datos avalan que ha demostrado ser a la larga más efectiva. Por ejemplo, según el informe presentado hace tres años por el Grupo de Política de Salud Mental del Centro de Actuaciones Económicas de la Escuela de Economía de Londres (The Centre for Economic Performance’s Mental Health Policy Group, London School of Economics), la intervención psicológica debería ofertarse a todas las personas que tienen depresión y ansiedad, dado que es eficaz y preferible frente a la prescripción de fármacos. Tal y como explica este informe, si bien a corto plazo la terapia y el uso de fármacos presentan una eficacia similar, a largo plazo es la terapia psicológica la que ha demostrado que mantiene mejor sus efectos.

Los datos anteriores irían en la línea de que los tratamientos farmacológicos muchas veces ayudan (y por supuesto, pueden ser una buena ayuda al tratamiento psicológico paralelo cuando los problemas son serios y no permiten trabajar únicamente a través de una intervención psicológica), pero por sí mismos, a la larga no solucionarían el problema porque no intervienen en su raíz, lo que contribuye a perpetuar la situación de la persona y a generar descontentos entre la población con el tipo de intervención.

En muchas ocasiones es la propia persona la que llega al Centro de Salud demandando asistencia psicológica y el problema en este caso es que, debido a la falta de psicólogos en el Sistema de Salud Español, (se requiere aprobar una oposición para la que apenas ofertan plazas), no se le puede proporcionar una intervención con la duración, seguimiento y calidad adecuada.

En días como hoy deberíamos reflexionar sobre este problema, y sobre todo, las autoridades pertinentes, deberían plantearse algún cambio, pues a la larga, como los propios datos demuestran, una mejor intervención en los problemas de salud mental radicarían en una reducción del gasto económico en bajas laborales y pensiones de incapacidad, así como en los propios tratamientos farmacológicos tanto psiquiátricos como de otro tipo de problemáticas físicas relacionadas con las problemáticas psicológicas….

Ansiedad y Estrés: De la adaptación al problema

¿Qué es la ansiedad?

La ansiedad forma parte normal de la vida de las personas y constituye una respuesta habitual ante situaciones cotidianas del individuo. El que una respuesta de activación o ansiedad se convierta o no en un problema depende tanto del grado de intensidad de la respuesta como de la duración temporal que esa respuesta o reacción tenga. Cuando la respuesta es muy intensa ante ciertas circunstancias vitales se puede convertir en un problema, de igual modo que cuando la ansiedad y la activación que caracteriza dicha respuesta se prolonga demasiado tiempo; en este último caso hablamos de estrés. Tanto por su intensidad como por su duración, esta respuesta inicialmente adaptativa y normal en la vida de las personas (cuando se da por un tiempo limitado y en una intensidad proporcional a las características o demandas de la situación), puede convertirse en un problema porque tiene tanto secuelas físicas como emocionales y serias repercusiones en las distintas áreas en las que participa la persona (contexto laboral, relación de pareja, relaciones familiares, contexto social…).

De respuesta adaptativa a respuesta problemática:

Continuamente la vida y los entornos en que participamos (laboral, familiar, social) nos plantean continuas demandas, problemas y situaciones que debemos afrontar y resolver para mantener nuestra estabilidad y nuestro bienestar. Constantemente nos estamos adaptando a las demandas que nos plantea nuestro medio. No obstante, cuando nuestro contexto cotidiano nos plantea unas demandas que exceden nuestras habilidades o recursos de afrontamiento el organismo se prepara para sobrellevar, defenderse y superar esas circunstancias vitales o esas dificultades sobrevenidas. A estas dificultades o circunstancias negativas que nos plantea el entorno les llamamos “Estresores” y a la respuesta que habitualmente etiquetamos como “Ansiedad”, se le ha llamado en la literatura “Respuesta General de Adaptación”, pues como su nombre indica, esta respuesta se caracteriza por preparar a la persona para la acción y el afrontamiento, a través de  la activación de variables fisiológicas.

Cuando la persona detecta una amenaza en su entorno, el organismo activa todos sus recursos de manera muy veloz automática para afrontarla, produciéndose cambios rápidos en la frecuencia cardíaca, la tasa respiratoria, la tensión muscular, el sistema de transpiración del cuerpo, el sistema digestivo, el sistema atencional (se focaliza la atención hacia el estímulo estresor)…

Se trata por tanto de una respuesta adaptativa que nos permite afrontar las dificultades que se nos presentan en el día a día. Puesto que se trata de una respuesta preparatoria para el afrontamiento que tiene como objetivo ayudarnos a enfrentar y responder ante los problemas y las dificultades, cierto grado de ansiedad es incluso deseable para el manejo normal de las exigencias del día a día (preparar un examen, ir a una entrevista de trabajo, tener que hablar en público, etc.,).

Es una respuesta compartida con los animales y que ha posibilitado la supervivencia de la especie a lo largo de la historia. En el pasado esta respuesta ha sido muy útil a nuestros antepasados que vivían en medios físicamente hostiles y con muchas amenazas para la supervivencia (predadores etc). En ese contexto, esta respuesta les permitía una rápida preparación para la huida o la lucha. Dada su importancia adaptativa, es comprensible que esta respuesta se haya mantenido hasta nuestros días. Sin embargo, actualmente vivimos en medios físicamente más seguros, pero que sin embargo siguen planteando  muchas demandas, en este caso psicológicas (atender a las altas exigencias de un puesto de trabajo, hacer frente a una mala situación económica, afrontar una separación de pareja, un problema con un hijo que no respeta los límites, afrontar una repentina muerte por accidente de tráfico).

Las fuentes de estrés han cambiado y el tipo de respuestas adecuadas para hacerlas frente también debería ser distinto, pero al mismo tiempo, el afrontamiento de estas situaciones exige poner en juego muchos recursos físicos y psicológicos por parte de las personas. Ante un entorno que plantea demandas psicológicas, ya no se trata tanto de atacar o huir (esto sería bastante inadecuado), sino más bien de reaccionar con precaución y de manera reflexiva, analizando la situación y las posibilidades de actuación.

Cuando se convierte la Ansiedad en un Problema:

La respuesta de activación y preparación se pone en marcha cuando la persona percibe su ambiente o sus circunstancias vitales como amenazantes, se siente sobrepasado por ellas o percibe que no posee recursos suficientes para hacerlas frente. Lo normal es que una vez superada la situación y solucionado el problema el organismo vuelva a su estado inicial, ya que el elevado nivel de actividad y el gasto energético que conlleva no puede ser mantenido durante mucho tiempo sin causar problemas físicos y anímicos. Podríamos decir que esta respuesta adaptativa se convierte en un problema cuando:

1)     Se produce una activación elevada y excesiva ante estímulos que son nada o débilmente amenazantes (Ej. una fobia) y otros Trastornos de Ansiedad.

2)     Activación elevada mantenida durante un tiempo excesivo: Esta respuesta de activación crónica mantenida durante un tiempo prolongado se llama estrés. Bajo esta condición la resistencia del organismo se agota o queda mermada y tienen lugar una serie de cambios que pueden resultar problemáticos: La conocida Respuesta de Estrés.

Cuando la respuesta sobrepasa una intensidad que la hace excesiva e intolerable o cuando dificulta la capacidad de adaptarse de la persona, la ansiedad puede afectar a la vida cotidiana y a la salud de la persona. En estos momentos, además de las dificultades de adaptación a los contextos vitales y de las alteraciones del estado de ánimo, también empiezan a aparecer en muchos casos problemas de salud que reducen el bienestar y la calidad de vida de las personas y que empiezan a exigir intervención médica. En este sentido, son muchos los estudios que demuestran que los problemas de ansiedad son junto con los desordenes emocionales los que más gasto económico generan al sistema de salud y los que más visitas al médico conllevan, ya sea por el propio problema de ansiedad o por los problemas de salud derivados del mismo. (Cano-Vinde, 2011; Cortés, 1993; Demertzis, 2006, Haro et al., 2006; Kroenke, 2007; López-Torres, 1992 ).

Por estos motivos la Unidad de Evaluación de Tecnologías Sanitarias de la Agencia Laín Entralgo (Comunidad de Madrid), elaboró en 2009 una Guía de Práctica Clínica sobre manejo de pacientes con trastornos de ansiedad en atención primaria  (GPC). Esta guía fue confeccionada con el objetivo de proporcionar a los facultativos de Atención Primaria, un protocolo de actuación, ya que son estos profesionales los que de manera frecuente, deben resolver un importante número de demandas generadas por estas patologías.

Intervención de los problemas de Ansiedad y Estrés

Normalmente es a los dispositivos de Atención Primaria donde la mayor parte de la población general acude a consultar sobre estos problemas o sus consecuencias. En estos dispositivos la atención que se proporciona es desde una perspectiva médica, principalmente ofreciendo un diagnóstico y recetando medicación para hacer remitir los síntomas de ansiedad que experimenta la persona. No obstante, hemos visto que los problemas de ansiedad (como cualquier otro problema psicológico) aparecen en relación a las circunstancias vitales de la persona, circunstancias que son muy diferentes de una persona a otra. Por este motivo tiene poco sentido el emitir un diagnóstico, más allá de etiquetar el problema bajo un nombre generalista, puesto que ese nombre no nos dice nada sobre cómo se manifiesta ese problema en la persona, y mucho menos, sobre cómo hay que intervenir en cada caso concreto. Debemos tener en cuenta que: 1) La ansiedad se manifiesta en cada persona de una manera distinta y por tanto la medicación no puede ser igualmente efectiva en todas las personas (además de los efectos secundarios que en muchos casos genera) y 2) Las circunstancias vitales que han originado el problema en cada persona son diferentes y una pastilla poco puede hacer para modificarlas. En este sentido, la pastilla podría ser en algún momento un “parche” que ayude a reducir los síntomas de activación, pero de ningún modo dota a la persona de recursos y habilidades de afrontamiento que le permitan superar su situación actual y otras similares que puedan aparecer en el futuro.

Pese a que es necesaria una atención a estos problemas desde Atención Primaria (donde aún no se cuenta con la presencia de psicólogos), por tratarse de uno de los problemas de mayor prevalencia, de los más incapacitantes para la población y de los que más gasto económico generan a la Sanidad Pública, hay que remarcar que sería necesario un abordaje específicamente psicológico, por ser éste el más apropiado dadas las características de estos problemas y el papel del contexto y las circunstancias vitales en su etiología.

*Todos los documentos de la Guía de Práctica Clínica se pueden descargar de manera gratuita en el siguiente enlace. Además existen formatos reducidos y un documento especial para el paciente. No obstante, no debemos olvidar que está escrito desde una perspectiva médica, y en muchos casos no se presta atención suficiente al papel del contexto de la persona y a la necesidad de dotar a ésta de habilidades de afrontamiento más allá de la medicación:

http://www.guiasalud.es/egpc/ansiedad/completa/index.html

Referencias:

Cano-Vindel, A. (2011). Los desórdenes emocionales en Atención Primaria. Ansiedad y Estrés, 17, 73-95.

Cortes J.A. et al. La prevalencia de malestar psíquico en atención primaria y su relación con el grado de frecuentación de las consultas. Atención Primaria. 1993; 11:459-463.

Demertzis KH. et al. Anxiety in primary care. Current Psychiatry Reports. 2006; 8:291-297.

Haro JM, Palacín C, Vilagut G, Martínez M, Bernal M, Luque I, Codony M, Dolz M, Alonso J y el Grupo ESEMeD-España. Prevalencia de los trastornos mentales y factores asociados: resultados del estudio ESEMeD-España. Medicina Clínica (Barc). 2006; 126(12):445-51.

Kroenke K. et al. Anxiety disorders in primary care: prevalence, impairment, comorbidity and detection. Annals of Internal Medicine. 2007; 146:317-325.

López-Torres J, Escobar F, Fernández C, González L, Urbistondo L,Requeza M. Trastornos mentales y utilización de las consultas de medicina general. Atención Primaria. 1992; 10:665-70.

Reino Unido como modelo de integración de la Psicología en la Sanidad Pública

En 2008 el Ministro de Sanidad británico, Ivan Lewis, anunciaba la incorporación de los tratamientos psicológicos en los servicios de Atención Primaria del Sistema Nacional de Salud británico, a través de la puesta en marcha del Programa Improving Access To Psychological Therapies (IATP). Este programa perseguía facilitar el acceso de la población general a recibir tratamiento psicológico para disminuir la prevalencia de problemas de salud mental que en ese momento estaban colapsando los servicios de Atención Primaria, de manera directa o indirecta (se ha demostrado que los problemas de muchos pacientes que acuden a consulta por quejas somáticas, dolor crónico, dificultades para dormir, cefaleas, tensión muscular  etc., tienen un problema de depresión o ansiedad asociado).

Con la incorporación de la intervención psicológica a la Atención Primaria, el gobierno del Reino Unido pretendía, no sólo eliminar las barreras de acceso a tratamiento psicológico (que al no estar integrado en la sanidad pública no se encontraba al alcance de todos), sino luchar contra el estigma asociado a la enfermedad mental  y proporcionar un tratamiento más ajustado a una gran variedad de problemáticas comunes en la Atención Primaria para las que los tratamientos psicológicos han mostrado una alta eficacia y eficiencia y una mayor efectividad que el tratamiento farmacológico convencional.  

La necesidad de realizar esa reforma fue en su momento abalada por un informe realizado en 2006 por el grupo We Need to Talk ("Necesitamos Hablar"), que reunía a diversas organizaciones de salud mental del Reino Unido. Este informe ofrecía datos que señalaban las ventajas económicas y sociales de determinadas terapias psicológicas y remarcaban la necesidad de la población de recibir otro tipo de atención sanitaria menos medicalizada, más humanizada y sobre todo, más ajustada a muchos de los problemas por el que las personas comúnmente acudían a consulta.

Para lograr esa intervención más ajustada se hacía necesaria la incorporación de la Psicología a la Atención Primaria y se requería una reforma en el Sistema Nacional de Salud, donde se entendiera la salud mental como una cuestión de primera necesidad, digna de ser tenida en cuenta en las consultas de Atención Primaria.

En 2008, dos años después de la presentación de este informe, el estado británico, apoyándose en los estudios realizados por prestigiosos equipos de investigación , entre los que se encontraba el Instituto Nacional para la Salud y la Excelencia Clínica (The National Institute for Health and Clinical Excellence; NICE), impulsó finalmente la reforma de su Sistema Nacional de Salud. Estas reformas han tenido hasta el momento un gran éxito y deben considerarse un modelo a seguir y algo a lo que deberíamos aspirar en España. Ya en aquel momento el Ministro de Sanidad británico dijo en relación a las reformas que iba a asumir: “Creo que se trata del avance más importante para los servicios de salud en esta generación".

En 2010 el gobierno de David Cameron, anunció sus planes de continuar invirtiendo en ayudas económicas para el Programa Improving Access To Psychological Therapies (IATP). Teniendo en cuenta que corren tiempos de crisis, la decisión de mantener la inversión en salud mental y en la incorporación de la psicología en la AP es una noticia muy positiva, que vino abalada, como en su día reconoció el Ejecutivo británico por los “exitosos resultados que está obteniendo la implantación del Programa  (IATP) y la gran satisfacción manifestada por parte de los usuarios de los servicios de salud de este país”.  Los datos de los estudios fueron publicado en la revista British Journal of Clinical Psychology, (Richards y Suckling, 2009).

El último paso dado en relación a la implantación del Programa IATP fue la publicación el pasado 25 de mayo de 2011 por parte del Instituto Nacional para la Salud y la Excelencia Clínica del Reino Unido (National Institute for Health and Clinical Excellence, NICE) de una Guía sobre los trastornos de salud mental más comunes en la población. Esta guía está dirigida a los profesionales de Atención Primaria y ofrece recomendaciones, avaladas por la evidencia científica, sobre la atención y el tratamiento de adultos que presentan diversos trastornos de salud mental, como depresión, ansiedad generalizada, trastorno de pánico, trastorno obsesivo-compulsivo, trastorno de estrés post-traumático y fobia social.

Puesto que los problemas de depresión y de ansiedad constituyen uno de los principales objetivos de abordaje dentro de estos servicios (siendo el motivo directo de consulta o por estar asociados a otras patologías), se incluye protocolos de evaluación y de intervención, así como se establecen los criterios que deben tenerse en cuenta para la derivación a otros servicios de tratamiento más especializados (consultas de la especialidad de Salud Mental). Un aspecto importante y muy positivo de la Guía es que también dispone de una versión especial para pacientes y cuidadores.

Tal y como se señala en el texto de la guía, la escasa formación en aspectos específicos de salud mental por parte de los profesionales de Atención Primaria (con formación médica), supone una importante barrera para la administración del tratamiento adecuado a las personas afectadas por problemas de salud mental frecuentes. Esto ha venido desde el pasado implicando importantes costes para el sistema sanitario (aumento de las visitas al médico, cronicidad del trastorno, riesgo de recaída, etc.), no sólo en el sistema de salud británico sino en el de la mayoría de los países que no han sabido otorgar a la intervención psicológica el importante papel que juega en lo que a salud se refiere. Entre estos países aún se encuentra España.

La Guía realizada por NICE, hace énfasis en lo esencial de la identificación temprana de los problemas de salud mental subyacentes a cualquier motivo de consulta en AP, así como en la intervención temprana, que minimice el riesgo de complicación de la patología que presenta el paciente.

La Guía puede consultarse y descargarse de manera gratuita desde el siguiente enlace:

Common mental health disorders: identification and pathways to care

Después de esta exposición del panorama de la Sanidad Británica, me gustaría insistir en la importancia de tomar estas iniciativas como modelo al que deberíamos aspirar en aras de mejorar la respuesta a los problemas de SALUD de las personas, entendiendo la salud como una condición física y psicológica global, en la que ambos aspectos juegan un papel igual de prioritario y se repercuten mutuamente. Una adecuada intervención en salud nunca debería dejar al margen la atención/intervención de ninguno de estos dos aspectos, puesto que ambos son igual de primarios.  Bajo esta premisa, la Atención Primaria queda coja cuando no contempla alguno de estos componentes, como es aún el caso de España, en donde todavía no se ha incorporado la atención psicológica en la AP.

Una AP que realmente integre lo físico y lo psicológico debería adaptar el tratamiento a las necesidades de cada caso. Esto supone que cuando el problema sea principalmente de carácter psicológico, el tratamiento de preferencia nunca debería ser de tipo farmacológico (pues este tratamiento responde a un modelo de abordaje médico, convencionalmente ligado a las enfermedades físicas pero no a los problemas psicológicos y que tan sólo podría funcionar como “parche”), sino de carácter psicológico y a la inversa cuando se trate de un problema físico.

Si ya desde la AP (el primer punto de contacto de las personas con el sistema de salud público) se estuviera en condiciones de proporcionar intervención psicológica básica (como es el caso de Reino Unido), podríamos prevenir el desarrollo o agravamiento de muchas problemáticas y como resultado, ahorrar también mucho dinero y prevenir colapsos en las consultas. El problema es que por el momento, la intervención psicológica es contemplada sólo como una especialidad (como sería la cardiología o la ginecología) a la que el médico de AP deriva sólo cuando la problemática es realmente intensa (puesto que las listas de espera son enormes y los servicios de salud mental están saturados). Pero en tanto en cuanto los problemas psicológicos son muy comunes entre la población, y la salud se ve repercutida por ellos, la respuesta a estos problemas debería darse ya desde el primer contacto con la consulta médica (Atención Primaria) en lugar de esperar que el problema sea la suficientemente intenso (y haya generado ya más problemas añadidos) como para optar por una derivación a la especialidad de salud mental (o mejor dicho, a la lista de espera de Salud Mental).

Referencias:

http://www.infocop.es/view_article.asp?id=2012

http://www.infocop.es/view_article.asp?id=3492&cat=38

Richards, D.A. y Syckling, R. (2009). Improving access to psychological therapies: Phase IV prospective cohort study. British Journal of Clinical Psychology, 48, 377-396.

Intervención Psicológica desde Atención Primaria: Necesidad y utilidad.

En el boletín electrónico que el Colegio Oficial de Psicólogos envía periódicamente a los colegiados se publicó en día 07/07/2011 el artículo “Necesidad y utilidad de la intervención psicológica en pacientes con desórdenes emocionales en atención primaria”, cuyo enlace adjunto al final de esta entrada y que considero relevante para los psicólogos y para la población en general por las repercusiones que esto podría tener de cara a la mejora de la atención sanitaria que se hace dentro del Sistema Nacional de Salud:

En dicho artículo se explica que algunos de los problemas que llevan a las personas al médico de Atención Primaria están relacionados con problemas emocionales y de ansiedad y en tanto en cuanto estos problemas son de carácter psicológico, el tratamiento de elección debería ser una intervención psicológica desde una modelo teórico validado científicamente (como es la Terapia Cognitivo-Conductual, como señalan los autores) y no tanto la intervención farmacológica propia del modelo médico que sigue el Sistema Nacional de Salud. Los autores basan la defensa de dicho argumento en los datos que han ido recogiendo durante los últimos años y en la comparación en eficacia y eficiencia de las intervenciones en el Sistema de Salud español y el de otros países en los que la intervención psicológica, a diferencia de lo que ocurre en España, forma parte de los servicios de Atención Primaria.

Reflexionando sobre el tema, si el Sistema Nacional de Salud quiere dar una respuesta de calidad a todos los problemas de salud que afectan a la población española, nunca se debería dejar de lado la intervención en los problemas psicológicos, ya que lo psicológico influye de manera muy relevante en la salud global de los individuos y no podemos olvidar la interrelación existente entre lo físico y lo psicológico. En este sentido, muchas patologías físicas están relacionadas con problemas de carácter psicológico como pueden ser el estrés y otros problemas de ansiedad, las alteraciones del estado de ánimo, los problemas de la alimentación, los problemas de dolor crónico... Esto indica que los problemas de carácter psicológico tiene su vertiente física de igual modo que los problemas físicos (problemas tradicionalmente médicos) tienen su vertiente psicológica, pues en la medida en que los físico y los psicológico están relacionados y forman un todo, es lógico que esta repercusión bidireccional se dé. Si sabemos que esto es así, sería adecuado que el Sistema Sanitario Público en aras de mejorar la intervención en la salud, se contemplara la incorporación de la intervención psicológica como servicio básico ya desde la Atención Primaria (pues lo psicológico es igual de primario que lo físico cuando hablamos de salud), como de hecho se hace en otros países (Reino Unido, EEUU o Australia), en los  que se  ha demostrado que el tratamiento psicológico proporcionado ya desde esta primera etapa de atención en la salud es más eficaz y eficiente que el tratamiento farmacológico convencional.

Esto es así, porque, por seguir con los problemas de ansiedad o de alteración del estado anímico (englobándolos bajo alguna etiqueta, aunque los problemas siempre hay que analizarlos para cada caso) no se trata de enfermedades sino de PROBLEMAS PSICOLÓGICOS, pues son el resultado de variables del contexto de la persona como pueden ser ciertas condiciones de vida adversas (un divorcio, un despido, un trabajo muy estresante, una muerte de un ser querido, un mal momento económico o familiar, problemas escolares o de aprendizaje en un niño, problemas de relación con los demás…) en confluencia con una falta de habilidades para el manejo de los mismos. Si a unas variables ambientales estresantes o adversas que puede aumentar la probabilidad de que aparezcan problemas de afrontamiento le unimos un déficit de dichas habilidades para dar una respuesta satisfactoria a esas adversidades o situaciones problemáticas (lo que también funciona como una variable que predispone a que se genere un problema), con el tiempo, en la interacción de la persona con ese medio adverso, puede irse desarrollando un problema psicológico. Lo que la persona haga, piense o sienta en relación a esas situaciones adversas que se han producido o se están produciendo en su medio (fracaso laboral o escolar, presión laboral excesiva, una mala racha con la pareja, la muerte de un ser querido…) es lo que va diferenciar que la cosa derive en un problema o no lo haga.

Si lo que la persona hace, siente o piensa le ayuda a adaptarse a esa situación y a seguir adelante, no aparecerá un problema, pero si por el contrario, la forma en que la persona trata de dar respuesta a las demandas de su medio le impide adaptarse adecuadamente y le genera malestar, derivando en problemas de ansiedad o en alteraciones del estado de ánimo, por poner algún ejemplo (y siempre teniendo en cuenta que cada problema es único), estos problemas deben ser resueltos a través de una intervención psicológica, es decir enseñando a la persona (como se propone en el artículo) a manejar las situaciones contextuales adversas que han causado o están manteniendo el problema y a modificar y manejar esos estados emocionales, y esas formas de pensar y de actuar que están siendo problemáticas. Esto es: Enseñando a la persona estrategias de afrontamiento adaptativas.

Se ha demostrado que en la medida en que no se preste atención a las variables ambientales y a los comportamientos problemáticos en la intervención sanitaria, puesto que ambos son los que explican muchos de los problemas por los que consultan las personas, esos problemas se irán perpetuando y agravando en la mayoría de los casos, aún a pesar de estar recibiendo tratamiento farmacológico, y esto es así porque la persona no tiene en su repertorio habilidades o estrategias adecuadas para el manejo de las situaciones de su entorno. Y puesto que la causa de dichos problemas no es médica, sino psicológica, el tratamiento médico no tiene nada que decir, pues simplemente funciona como un parche que, como se explica en el artículo, “sólo reduce temporalmente el afecto negativo y/o la activación fisiológica, pero no modifica su origen” (que es de carácter psicológico: ciertas condiciones del contexto que la persona no sabe manejar o está manejando de una manera inadecuada). Como propone el autor del artículo este hecho puede ser el que explique las altas cifras de prevalencia de los Problemas Emocionales en Atención Primaria.

Para un mayor apoyo de estas afirmaciones, adjunto varios párrafos del artículo en los que se exponen datos de gran interés:

“Los estudios epidemiológicos promovidos por la OMS muestran que dos tercios de los pacientes con trastornos mentales son atendidos en AP, donde el tratamiento farmacológico es el que, tradicionalmente, reciben los pacientes con Problemas Emocionales, el cual no está bien ajustado a la evidencia científica en la mayoría de los casos (sólo un tercio cumple los criterios de mínima adecuación). Por el contrario, es minoritario el tratamiento psicológico empíricamente validado (sólo el 0,9% de los pacientes con un trastorno de ansiedad recibe tratamiento exclusivamente psicológico y el 39% no recibe tratamiento), cuando precisamente el TRATAMIENTO PSICOLÓGICO de tipo COGNITIVO-CONDUCTUAL está considerado como el tratamiento de elección para estos trastornos. A estos datos se añade que, con el tratamiento convencional (farmacológico), se alcanza una alta tasa de abandono (después de las tres primeras visitas), así como de recaídas (tras concluir el tratamiento).

Por todo ello, en estos casos se encuentra que: (1) estos trastornos tienden a cronificarse y a desarrollarse nuevos desórdenes, dando lugar a una elevada comorbilidad con otras enfermedades mentales y/o condiciones físicas crónicas; (2) las personas que lo padecen suelen saturar las consultas de AP (frecuentación 19,1 veces superior a la de los ciudadanos sin DE, ni síntomas emocionales); (3) estos problemas producen un elevado grado de discapacidad (mayor que las enfermedades físicas); y (4) generan altos costes económicos (abuso y dependencia de psicofármacos, bajas laborales, incapacidad laboral transitoria, jubilaciones anticipadas, etc.), sociales (problemas familiares, dificultades para trabajar, etc.) y psicológicos.”

La saturación de las consultas médicas a la que se apunta en este último párrafo, es algo que yo misma he podido comprobar durante mi estancia como psicóloga en prácticas en un Centro de Salud Mental. Muchas de las personas que finalmente terminaban siendo derivadas a la especialidad de psicología habían estado pasando previamente por diversos especialistas, cuando la causa de todos aquellos problemas con una clara y REAL repercusión física, también tenía una importante vertiente psicológica que era necesario tratar. Los problemas físicos que el cuerpo manifiesta como consecuencia de estrés o de un bajo estado anímico muy prolongados en el tiempo, son reales y de ningún modo inventados, pero es muy probable que se reduzcan en la medida en que un psicólogo enseñe a la persona estrategias más adecuadas para manejar aquellos factores que fueron causantes y son hoy por hoy mantenedores de esos problemas. Esto, sin duda, a la larga reducirá gastos en el Sistema de Salud, aunque de entrada pueda generar costes y un gran esfuerzo en modificar el modo en que actualmente está concebido el Sistema Público de Salud. Como señala el artículo: “El sistema sanitario público español adolece de una serie de problemas, como bajo presupuesto sanitario (en relación al PIB), escasez de psicólogos y exceso de gasto farmacéutico (…) el número de psicólogos por 100.000 habitantes es 16,8 veces superior en Bélgica (32 vs. 1,9 en España), o un 76,1% inferior (en España) a la media europea (…). Somos el país de Europa con la mayor demanda de consultas a psiquiatría y psicología por Problemas Emocionales (43,8%). España es el cuarto país de la OCDE en consumo farmacéutico y el consumo de psicofármacos ha crecido al 6% anual en los últimos 5 años, periodo 2004-2009 (Ministerio de Sanidad)”.

El autor del artículo piensa que “una menor inversión en nuestro sistema sanitario, especialmente en el número de psicólogos, la falta de inversión en prevención (5%) o en tratamientos basados en la evidencia científica, podría estar favoreciendo una mayor hiperfrecuentación en AP por parte de los pacientes con Problemas Emocionales. Estas personas no reciben una atención sanitaria de calidad, puesto que no se curan, pero ni siquiera reciben información adecuada sobre sus problemas (el primer componente de los tratamientos eficaces) en los escasos minutos que dura la consulta. Este déficit, estaría siendo "subsanado" con un mayor gasto en psicofármacos (que supone sólo un 9% del gasto sanitario de los Problemas Emocionales). Este gasto farmacológico supone un despilfarro, por el alto abandono de tratamiento, en algunos casos, la automedicación que se prolonga durante años, en otros, el problema de las recaídas, la hiperfrecuentación, y, sobre todo, por la cronificación de problemas, para los que existe solución, como demuestra la evidencia científica (Solución Psicológica). Pero no debemos fijarnos sólo en el gasto farmacológico, sino en las consecuencias globales de no adoptar un tratamiento eficaz y eficiente, como han hecho ya otros países de nuestro entorno.”

Consultar el siguiente enlace para leer este artículo en Infocop:

http://www.infocop.es/view_article.asp?id=3494&cat=38