El Psicólogo como Profesional de la Salud

¿Qué caracteriza al Psicólogo como profesionales de la Salud?, ¿Cuál es su función?, ¿Qué lo diferencia de otros profesionales del campo de la salud?

Muchos son los profesionales que trabajan en el área de la salud,  pero no todos lo hacen siguiendo el mismo modelo explicativo y de intervención. Por ejemplo, los médicos (y entre ellos los Psiquiatras) utilizarían un modelo médico, que a grandes rasgos, explicaría las alteraciones de la salud como enfermedades con causa orgánica que encontrarían su remisión cuando se administra la medicación adecuada para erradicar la alteración orgánica/enfermedad. Por el contrario, los psicólogos se basarían en un modelo psicológico que explica los problemas psicológicos como alteraciones en el comportamiento que se desarrollan en la interacción de la persona con su entorno y que se mantienen en base a variables contextuales. Esto significa que los problemas psicológicos no son enfermedades con causa orgánica y por tanto, la medicación no siempre es la mejor vía de solución. Lo que hay que tratar de modificar en estos casos es la propia conducta problema y las variables del contexto que la han hecho emerger.

Veamos todo esto en mayor profundidad…

En primer lugar, no podemos olvidar que para los psicólogos el objeto de estudio es la CONDUCTA o COMPORTAMIENTO. Los psicólogos partimos además de que el modo en que las personas nos comportamos en nuestro entorno es aprendido, es decir, el comportamiento se desarrolla (se aprende) con el objetivo de buscar precisamente la adaptación a las circunstancias específicas del contexto de cada persona. En este proceso de búsqueda de adaptación a nuestro medio, muchas conductas que desarrollamos las personas (niños, adolescentes y adultos) para afrontar las demandas de éste, a veces empiezan a resultar problemáticas o a generarnos problemas a nosotros o a nuestro entorno. No obstante, estas conductas problema (denominadas “síntomas” en los Manuales Diagnósticos) no son indicadores de un trastorno subyacente que necesita ser diagnosticado, sino que son en sí misma el problema a intervenir, ya que si esas conductas no aparecieran, en ningún momento podríamos hablar de que el niño, el adolescente o el adulto tiene un problema y ni siquiera habría que recurrir a diagnosticar nada porque NADA HABRÍA. Las etiquetas diagnósticas que aparecen en los Manuales Psiquiátricos (“Depresión”, “Ansiedad”, “Trastorno Negativista”…) son simplemente eso, “etiquetas”, que funcionan como resumen de un conjunto de conductas (en algunos niños estarán presentes alguna de esas conductas que contempla la etiqueta, pero en otros estarán otras, no obstante lo que a nosotros los psicólogos nos interesa, es conocer cuáles son las conductas problema que presenta la persona y de qué variables dependen: Qué las está manteniendo a día de hoy, pues en eso será en lo que podamos intervenir los psicólogos y no en una etiqueta abstracta y meramente descriptiva como es un diagnóstico.

Por otro lado, no hay que olvidar que los Manuales Diagnósticos están elaborados desde un modelo médico que establece las causas de una patología determinada en un agente patógeno que provoca ciertos síntomas para los que se pauta una medicación con el objetivo de paliarlos. En el terreno de la enfermedad mental, los psiquiatras, consideran que las causas de los trastornos mentales o de las conductas patológicas están en el interior de la persona (hay algo subyacente que los causa) y que esas conductas que observamos, son sólo la “cara” superficial de una patología más seria que hay que diagnosticar a través del conteo de esas conductas sintomáticas. No obstante, la investigación en psicología lleva demostrando desde hace décadas que las conductas de las personas dependen de variables del contexto (interno y externo) que las están manteniendo y que modificando esas variables, las conductas cambian. SÍ, esas conductas que se interpretan como síntomas de un trastorno subyacente desde la comunidad médica se modifican cuando se interviene en las variables que las mantienen: ¿No será que esas conductas no están explicadas por una patología interna, sino por, precisamente esas variables ambientales?

Puesto que esto ha sido sistemáticamente demostrado a través de investigación y en contextos de laboratorio, los psicólogos hemos desarrollado herramientas muy potentes como el Análisis Funcional, que además de ser la herramienta de evaluación propia de nuestra disciplina (y del modelo psicológico) nos proporciona información sobre cuál es la intervención a realizar, ya que cuando el psicólogo realiza un Análisis Funcional del caso, lo que está haciendo en realidad es analizar las conductas problema y de qué variables del contexto interno y externo dependen; es decir, en qué situaciones aparecen esas actuaciones, emociones o pensamientos desadaptativos, qué hacía o pensaba la persona inmediatamente antes de que se diera la conducta problema, qué hacían otras personas o qué sucedía en el contexto antes de darse, qué hacen otras personas o qué sucede en el contexto después de que aparezca la conducta problema, cómo se siente la persona, qué hace o qué piensa después….

Cuando se realiza este tipo de análisis es fácil derivar de él una intervención realmente ajustada al caso, sin necesidad de depender de la etiqueta diagnóstica que se la haya puesto. Esta sólo proporcionará una orientación sobre el tipo de problema que la persona presenta, pero nunca sobre cómo se está plasmando el problema concretamente. Las personas aprendemos todas las conductas de nuestro repertorio, tanto las problemáticas como las no problemáticas a través de diferentes procesos de aprendizaje. Cuando se estudian los procesos de aprendizaje subyacentes a esas conductas y se diseñan las condiciones para modificarlos y que se den en su lugar los procesos de aprendizaje para otras conductas, la probabilidad de éxito de la intervención se incrementa mucho más que si realizamos una intervención estándar para todos los casos que reciben una misma etiqueta. ¿Creen que todos los problemas de ansiedad tienen la misma causa y se manifiestan de igual manera en todas las personas que los sufren? ¿Creen que a todas las personas les afectan de igual manera y afrontan de la misma manera los problemas de la vida?, ¿Creen que aquello que llamamos “depresión” se manifiesta igual en todas las personas y tiene las mismas causas? Probablemente su respuesta a todas estas preguntas haya sido que no, y está en lo cierto: Ni todos los problemas son iguales, ni a todas las personas les afectan los sucesos de su vida de igual manera, ni todas las personas tienen la misma manera de afrontar las cosas. Puesto que las conductas problema se explican en función de los procesos de aprendizaje subyacentes y las Técnicas de Intervención Psicológica se basan en esos mismos principios de aprendizaje, en la medida en que el Análisis Funcional del problema esté bien hecho, la intervención tendrá mayor probabilidad de éxito.

Está claro que en la comunidad científica hay que adoptar un lenguaje común para poder entendernos y por el momento, ese lenguaje común es la etiqueta diagnóstica. Esto es algo que los psicólogos tenemos que asumir, pero eso no necesariamente nos tiene que llevar a olvidar cuál es la conceptualización de los problemas propia de la psicología y cuáles son las herramientas de intervención puramente psicológicas (el Análisis Funcional y las Técnicas de Intervención Psicológica); y sobre todo, no se nos puede olvidar, que al final, lo más relevante, aquello donde tenemos que intervenir es en las  CONDUCTAS PROBLEMA, pues esas son las que siguen ahí, una vez puesta la etiqueta (porque la etiqueta no resuelve nada, simplemente encasilla a la persona, con los problemas que eso puede conllevar). Pero… ¿cuáles están presentes en una determinada persona y cuáles no?: Eso es lo que tenemos que evaluar, describir y explicar a través del ANÁLISIS FUNCIONAL con el fin de planificar una intervención adecuada que plantee una alternativa a la medicación.

Los psicólogos tenemos mucho que decir a la hora de intervenir en casi la totalidad de los trastornos que figuran en los Manuales de Diagnóstico Psiquiátrico y disponemos de procedimientos de intervención (Técnicas Psicológicas) que han demostrado su eficacia en el laboratorio y en la práctica clínica y que además, han demostrado ser a largo plazo más efectivas que los tratamientos farmacológicos para la mayoría de trastornos psicológicos (como demuestra el informe realizado por “The Centre for Economic Performance’s Mental Health Policy Group, London School of Economics” en 2006.

Reconocimiento de los Psicólogos con experiencia en el campo clínico y de la salud como "Psicólogos Sanitarios"

Después de un largo camino, finalmente se ha reconocido a nivel legar la condición del Psicólogo como profesional de la salud. Para más datos sobre ello pueden consultar el siguiente enlace:

http://galaalmazananton.wordpress.com/2011/09/24/psicologo-general-sanitario/

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Los Problemas Psicológicos

Cuando hablamos de Problemas Psicológicos estamos refiriéndonos a problemas o trastornos del comportamiento, es decir, a cambios en el modo de comportarnos que surgen en la interacción de la persona con su medio y con las circunstancias que le rodean y que afectan a su bienestar y a su correcta adaptación al medio. Estos problemas serían por tanto aprendidos, en tanto en cuanto no están presentes de manera innata en nosotros, sino que surgen o se desarrollan en un momento dado en que la persona no tiene en su repertorio de conductas (previamente aprendidas durante su experiencia vital o historia de aprendizaje), estrategias o habilidades para hacer frente a las circunstancias que en ese momento se le presentan o cuando el uso que hace de ciertas estrategias resulta inadecuado (el afrontamiento que hace es ineficaz y a veces perjudicial).

En el intento de afrontar y adaptarnos a las demandas del contexto, nuestra conducta puede verse alterada de manera que nos termine generando sufrimiento y malestar y termine repercutiendo en las diferentes áreas del funcionamiento cotidiano (área laboral, social, personal, académica, de pareja, familiar…). Cuando se llega a este punto en el que la conducta no es adaptativa (no nos permite vivir en armonía con nuestro medio) es cuando podemos hablar de la existencia de un Problema Psicológico.

Cada caso es único

Cuando aparece un problema, la conducta de la persona se puede ver alterada en sus diferentes componentes: el modo en que actuamos (conducta motora), el modo en que pensamos (conducta cognitiva), el modo en que nos sentimos o nos emocionamos  (respuestas emocionales) y el modo en que reaccionamos a nivel psicofisiológico. El grado de alteración de los diferentes componentes depende de la persona, del tipo de factores que originen y mantengan el problema y sobre todo, del tipo de afrontamiento que esté haciendo. En este sentido, puede haber personas que ante una situación vital que genera preocupación se muestren más alterados a nivel motor, hablando muy alto por ejemplo, moviéndose constantemente, reaccionando con agresividad e irascibilidad ante preguntas o actuaciones de otros; otras personas pueden tender a darle muchas vueltas a los problemas, generándoles esto aún más preocupación y sensación de malestar y tensión; en otros casos la persona puede experimentar reacciones psicofisiológicas como tensión muscular, malestar digestivo, alteraciones del sueño, que son características de los estados de tensión y nerviosismo. Todas estas alteraciones comportamentales se mezclaran de manera específica y diferente en cada persona formando un entramado único al que llamaremos “Problema Psicológico”. Por tanto el Problema Psicológico es específico de cada persona en el sentido de que puede ser generado por circunstancias vitales diferentes y puede generar alteraciones diferentes y en diferente grado en cada componente conductual.

Lo anterior hace que las características del problema deban ser analizadas en cada caso para poder tener una comprensión global del mismo y poder adaptar la intervención a las necesidades de cada persona. Por estos motivos, de nada sirve etiquetar los problemas que llevan a las personas a iniciar una terapia con nombres como “Depresión”, “Ansiedad”, “Estrés”, “Insatisfacción con la vida”. Estas etiquetas nos pueden ayudar a resumir a rasgos generales de qué se trata el problema, pero para entender realmente qué circunstancias rodean a la persona, qué ha podido generar el problema, cómo se manifiesta éste en la conducta (es decir, de qué manera se está viendo alterada la actuación de la persona, su modo de pensar, su respuesta emocional, sus respuestas fisiológicas), qué se está haciendo para afrontarlo…, hay que realizar una análisis más específico. Este análisis, al que los psicólogos denominamos Análisis Funcional y que tiene lugar durante la fase de evaluación, permitirá establecer las características del caso y las diferencias con otros casos. De esta manera nos daremos cuenta, por ejemplo, que no todos los casos de Depresión son iguales pues ni las causas ni el modo en que la persona se ve afectada es similar, al igual que tampoco lo son el resto de problemas, pese a poder recibir una misma denominación.

Intervención Psicológica diseñada a medida

El Análisis Funcional permitirá también diseñar el proceso de intervención y seleccionar aquellas técnicas y estrategias que resultarán más adecuadas en cada caso. En este sentido, la Intervención Psicológica se diferencia de cualquier otro intento de intervención y de ayuda en que se trata de una intervención profesional que aplica los conocimientos de la Psicología y de los principios de aprendizaje para analizar y resolver los problemas de comportamiento de las personas. Para ello el psicólogo describe los problemas que traen a la persona a sesión en términos de aprendizaje, esto es, explicándolos en función de las circunstancias del entorno que los han hecho emerger y no en función de características internas o innatas. Los problemas psicológicos se desarrollan a partir de las circunstancias de la vida cotidiana y del afrontamiento que la persona realiza ante ellas. Se parte de la base de que las alteraciones que haya podido sufrir el comportamiento de la persona (su actuación, pensamientos, emociones) son consecuencia de las condiciones ambientales que le rodean y lo que hace el psicólogo es establecer relaciones entre las acciones, los pensamientos y las reacciones emocionales de la persona y los estímulos del medio que las desencadenan y las suceden. El siguiente paso será alterar dichas relaciones introduciendo cambios tanto en la conducta como en el ambiente (según el caso requiera) para así producir modificaciones en las conductas problemáticas y finalmente resolver el problema y poner fin al malestar. Pero… ¿Cómo lograr estos cambios en la conducta y/o el ambiente? Por supuesto nada se podrá hacer si no se cuenta con la participación de la/s persona/s interesadas en el cambio. Es por ello por lo que decimos que la persona que acude a Terapia Psicológica tiene un papel ACTIVO.

Sujeto Activo versus “paciente”

Puesto que los problemas psicológicos son problemas del comportamiento y el comportamiento de las personas es aprendido en su interacción con el medio que les rodea, el cambio de comportamiento también supone un proceso de aprendizaje. Cuando una persona viene a Terapia el psicólogo analiza el caso y diseña nuevas condiciones de aprendizaje para que los comportamientos problemáticos puedan ser modificados y se aprendan en su lugar estrategias de afrontamiento más adecuadas. Para generar las nuevas condiciones de aprendizaje y para que el aprendizaje de conductas alternativas a las problemáticas pueda tener lugar es necesaria la participación activa del interesado.

En el caso de la Terapia Psicológica la persona que solicita la intervención no es un mero receptor pasivo, como lo podría ser aquel que solicita una pastilla al psiquiatra o al médico de cabecera, sino que se requiere de él un papel activo y comprometido con la terapia, algo que será indispensable para poner en práctica las Técnicas de Intervención Psicológica y que éstas tengan efecto.

Hablamos de “Cliente” en lugar de “paciente”

Los psicólogos, y sobre todo aquellos que trabajamos en el ámbito privado, preferimos hablar de Cliente en lugar de paciente cuando nos referimos al receptor de un tratamiento. Las razones, además de las ya aludidas, son las siguientes:

·         La relación que se establece entre el Psicólogo y la persona que paga la intervención es profesional y contractual. El cliente paga por un servicio (en este caso una atención psicológica) a un profesional.

·         El cliente (aquel que paga la intervención) no es siempre la persona que recibirá el tratamiento o aquella sobre la que se plantea la queja o sobre la que se demanda un cambio de conducta. Por ejemplo en el caso de los niños suelen ser los padres los que pagan la intervención y muchas veces es a través de ellos el modo de producir los cambios en el niño.

·         El papel de la persona que quiere solucionar un problema debe ser activo y participativo para lograr realizar modificaciones. De no ser así, la terapia probablemente fracasará.

·         Es la persona que acude en busca de ayuda la que ha detectado la existencia de un problema que no sabe solucionar por sí mismo y la que hace la demanda de ayuda a un profesional. Será con la ayuda de éste como se fijarán los objetivos de intervención pero el cliente tendrá siempre la última palabra sobre aquello que quiere modificar de su vida y de su comportamiento y aquello que no. En este sentido, el psicólogo utilizará sus conocimientos para ayudarle a introducir modificaciones en aquello que la persona quiera y le hará sugerencias sobre aquellas cosas que le podrán ayudar a conseguir mejor esos cambios pero nunca podrá tratar de modificar algo que la persona no quiera (pues entre otras razones, sin su participación, el cambio será imposible).

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El Psicólogo Clínico, como se ha venido tratando en posts anteriores (ver “Lo Psicológico es “lo Aprendido”, en este blog) desarrolla su labor profesional en el ámbito de la salud mental, proponiéndose como objetivo incrementar el bienestar y la adaptación de las personas a su entorno, ayudándolas a superar los problemas y dificultades que han podido aparecer en un momento dado en el curso de su vida (en la interacción que la persona hace con su entorno y con los contextos en los que participa) y que le dificultan esa correcta adaptación al medio. Los Problemas Psicológicos se desarrollarían por tanto en el marco de la interacción de la persona con su medio, siendo por ese motivo aprendidos y susceptibles de ser modificados.

Para que la modificación de un comportamiento problemático pueda realizarse de forma eficaz, el Psicólogo primero debe estar en condiciones de describir y explicar en qué consiste exactamente el problema (qué comportamiento/s están resultando problemáticos y en qué situaciones), para poder realizar predicciones sobre el mismo y diseñar posteriormente un protocolo de intervención eficaz y SIEMPRE adaptado a cada caso.

Para desgranar completamente la conducta problemática los psicólogos hacemos uso de nuestra herramienta clave: El Análisis Funcional de la conducta (AF), que permite establecer las relaciones funcionales o secuencias que caracterizan una conducta, analizando los antecedentes y consecuentes que explican que la conducta se dé y se mantenga en el tiempo. El AF nos permite conocer exactamente qué ocurre (cuál es la conducta problemática: qué piensa, dice, hace, siente, o cómo reacciona la persona), en qué circunstancias contextuales (ante que estímulos o personas se da la conducta) ocurre la conducta y qué efectos o consecuencias tiene en el medio (que hacen los otros, qué beneficios o pérdidas reporta a la persona, cómo se siente después…). Pero no sólo es necesaria esta información, sino que para que el análisis del problema que trae a la persona a consulta sea realmente global y completo, es necesario estudiar una serie de Variables Disposicionales, que pese a no ser explicativas del problema, sí nos ayudan a comprender que el problema haya aparecido y se mantenga en el tiempo.

Las Variables Disposicionales aludirían a condiciones relativamente estables en la persona o en el ambiente que pueden precipitar un problema o hacer a la persona más vulnerable a caer en determinados comportamientos problema. Por ejemplo, si hay una situación de crisis en el país que está afectando a la economía de una familia, es posible que la presión a la que se estén viendo expuestos tanto el padre como la madre pueda favorecer la aparición de problemas de pareja o incluso derivar en problemas en el manejo de los hijos y la comunicación familiar. Otro ejemplo podría ser el de un adolescente hijo único que ha estado siempre acostumbrado a obtener todo de sus padres sin mucho esfuerzo y que cuando las cosas dejan de ser tan fáciles y exigen una implicación por su parte (ej. aprobar los estudios, tener dinero para salir o comprarse caprichos), no es capaz de persistir sin recibir la gratificación inmediata. Como vemos, este tipo de variables, como podrían ser las circunstancias del entorno (situación de crisis económica) o la historia de aprendizaje previa (haberse acostumbrado a recibir todo lo que se quiere en el momento en que se quiere) pueden favorecer el que en un momento dado, si se dan determinadas situaciones antecedentes y consecuentes (ej. un motivo que propicie una discusión de pareja, una conducta del hijo que moleste a los padres que ya estén de antemano alterados, no tener dinero para costearse los gastos y tener que trabajar para comprar algo que quieres…), se genere un problema o aparezca una dificultad.

La aparición de un problema psicológico pone de manifiesto que: 1) La persona carece de las habilidades de afrontamiento adecuadas, 2) que las demandas del medio exceden esas habilidades o bien, 3) que el uso que se está haciendo de las mismas es inadecuado para esa situación o problema concreto. Por ejemplo, una estrategia de “evitación” podría ser lo aconsejable en un caso de maltrato de pareja (irse del contexto problemático). En estos casos la víctima debe tratar de alejarse del maltratador, encargándose el psicólogo de dotarla de estrategias que le ayuden a romper el vínculo con esta persona. Esta misma estrategia sería totalmente inadecuada si lo que se pretende es superar un temor o una fobia, pues lo recomendable en estos casos es lograr que la persona afronte la situación temida, comprobando de esta manera que no ocurre aquello que se teme.

El AF pretende por tanto esclarecer cuáles son las secuencias en que se da una conducta problemática y qué procesos de aprendizaje subyacen a la misma (las leyes de aprendizaje implicadas). El AF sería de esta manera diferente para cada caso concreto, incluso en aquellos casos que responderían a una misma etiqueta (ej. Ansiedad, depresión…). En cada caso las respuestas que emite la persona (lo que hace, lo que piensa, cómo reacciona y cómo se siente física y emocionalmente) y que le generan malestar pueden variar, así como también varían los estímulos, personas o situaciones que generan esas respuestas o reacciones y las consecuencias que se derivan de todas esas respuestas. Este conjunto de estímulos antecedentes (A) - respuesta (R) - estímulos consecuentes (C) (Secuencias A-R-C) es lo que hará de cada caso único y lo que justifica intervenciones únicas y adaptadas a cada caso.

Lo anterior nos ayuda a entender también por qué cada caso de “Depresión”, “Ansiedad”, “Problema de Pareja” es único y el nombre que se le da funciona simplemente como una etiqueta que nos ayuda a resumir y a hacernos una idea de “por donde pueden ir los tiros”, pero no nos dice nada acerca de cuáles son los comportamientos problemáticos específicos de la persona (qué hace o qué no hace para estar mal, qué pensamientos está teniendo y cómo éstos están influyendo en su estado anímico y en su conducta…), y menos sobre cómo intervenir. Para comprender el problema en su totalidad y diseñar una intervención verdaderamente adaptada al problema concreto hay que recurrir al AF y desgranar la conducta en sus elementos constituyentes (Antecedentes, Respuesta, Consecuentes).

·         Los Antecedentes son estímulos que desencadenan una respuesta, bien de manera automática porque hemos asociado el estímulo a esa respuesta (ej. Ver a una persona que nos cae mal, nos puede poner de mal humor nada más verla y ese mal humor se plasmará probablemente en nuestro comportamiento con ella, a menos que hagamos algo para controlarlo), o bien porque hemos aprendido que si ante ciertos estímulos (ej. Ver a una madre de buen humor) realizamos ciertas acciones (ej. pedirle llegar más tarde el fin de semana), obtendremos ciertas consecuencias (ej. que nos deje). Las consecuencias pueden ser positivas (Refuerzos) o negativas (Castigos) y en función de ello, optaremos por repetir la conducta (si esta se ve reforzada) o no repetirla (si sabemos que ésta ha sido castigada y aprendemos que podrá volver a serlo en el futuro). Por ejemplo, si un hijo ha podido comprobar tras uno o varios intentos que cuando su madre está enfadada y la pide llegar más tarde, ésta se niega y por el contrario, cuando está de buen humor es más probable que acceda, el hijo aprende a discriminar ante qué situaciones (estímulos antecedentes) debe emitir la conducta (realizar la petición) y ante qué situaciones no.

·         Los Consecuentes de una conducta son, como la palabra indica, las consecuencias que se derivan de la emisión de la misma, y como acabamos de ser, pueden ser positivas (refuerzos) o negativas (castigos). Si una conducta se ve reforzada tenderá a repetirse y si se ve castigada, tenderá a extinguirse. Esto es así porque las personas aprendemos de las contingencias a que nos expone nuestro medio y que se derivan de nuestra conducta.

Del mismo modo que en el lenguaje, cada elemento cumple una función determinada en la construcción gramatical de la oración y ese papel viene precisamente determinado por las normas o leyes gramaticales, cuando se trata de la conducta, cualquier acción, pensamiento, emoción o reacción fisiológica, así como sus antecedentes y consecuentes, cumplen una función dentro de la secuencia de conducta y ese papel dependerá de los procesos de aprendizaje subyacentes a cada una de las conductas analizadas. Siguiendo esta idea, cuando hay un problema psicológico (problema comportamental), éste puede y debe ser analizado en las secuencias que lo componen. Imaginemos que una persona llega a consulta con un bajo estado anímico. La labor del psicólogo será esclarecer a qué se debe ese bajo estado anímico. La conclusión a la que el psicólogo llegue después de hacer la evaluación podría ser la siguiente: Se trata de una persona a la que le ha abandonado la pareja. A partir de ese abandono la persona no ha podido/sabido evitar que rondaran constantemente por su cabeza pensamientos relativos a qué ha fallado, qué ha hecho mal, así como recuerdos sobre los momentos bonitos pasados con la pareja. Estos pensamientos aparecían en muchos momentos del día de manera automática, pero además aparecían con gran frecuencia ante la presencia de estímulos que se habían asociado a la pareja durante el tiempo que duró la relación (ej. A la salida del trabajo por ser el momento en que se quedaba con la pareja, en aquellos lugares que se solía visitar con ésta, viendo la serie de tv que ambos veían juntos, cuando se está con amigos comunes…). La consecuencia de darle vueltas a estos pensamientos es una sensación de gran malestar y tristeza, que además puede ir acompañado de una reducción de las ganas de hacer cosas, de visitar los lugares y los amigos que se frecuentaban con la pareja y de realizar las actividades que se compartían con ésta. Al final todo se convierte en un bucle, porque la persona puede dejar de hacer cosas que le mantendrían distraído, teniendo así más tiempo para pensar en la pareja y en todo aquello que le genera tristeza. Puede terminar abandonando amistades comunes para evitar recordar a la pareja y dejar de hacer las cosas que se compartía con ella para dejar de pasarlo mal. Esto no sería negativo mientas que esos estímulos sean sustituidos por otros (salir con otros grupos, realizar otras actividades diferentes…). El problema vendría si se cae en la inactividad, porque ello acrecentaría ese malestar y el bajo estado de ánimo.

Como vemos en este ejemplo, existen unos antecedentes (estímulos relacionados con la pareja) que elicitan unos pensamientos negativos (recuerdos de la pareja, preguntas sobre qué ha fallado) que tienen como consecuencia la reducción de las ganas de hacer cosas y la sensación de tristeza. Este estado de tristeza puede a su vez convertirse en el antecedente para no realizar actividades, lo que a su vez tiene como contrapartida la pérdida de refuerzos y gratificaciones alternativas y tener más tiempo para pensar en la pérdida de la pareja. La persona así mismo puede optar por evitar aquellas situaciones que le recuerdan a la pareja con el fin de evitar la consecuencia negativa de pasarlo mal, pero en la medida en que no se busquen refuerzos alternativos y se trate de rehacer la vida al margen de la pareja, la semilla del problema está plantada. El psicólogo debe analizar todo esto para comprender ese bajo estado de ánimo y poner medios para modificarlo.

Para modificar conductas disfuncionales e instaurar conductas funcionales el psicólogo se sirve de las Técnicas de Modificación de Conducta, que están basadas en las mismas Leyes de Aprendizaje que subyacen a las secuencias que hemos estado viendo. Estas técnicas han sido avaladas empíricamente a través de investigación de laboratorio y la decisión de aplicar unas técnicas u otras dependerá precisamente del Análisis Funcional del problema, es decir, de cuáles sean los antecedentes, las respuestas y los consecuentes concretos.

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Lo Psicológico es “lo Aprendido” y lo aprendido es susceptible de ser modificado

Lo Psicológico es “lo Aprendido” y lo aprendido es susceptible de ser modificado

En diversos post hemos definido La Psicología como disciplina que se ocupa del estudio científico del comportamiento humano (basándose para ello en estudios experimentales sobre el modo en que aprenden las personas y sobre las Leyes de Aprendizaje subyacentes a las diferentes conductas). Se ha reflexionado también sobre las diferencias entre la Psicología y otras disciplinas con las que ésta comparte intereses y objetivos de actuación (la persona como objeto de estudio y el incremento de la salud y el bienestar de las personas como diana de acción). En concreto, la Psicología se plantea como objeto de estudio la conducta/comportamiento de la persona, es decir, el modo en que ésta interactúa con su entorno o contexto y, en cuanto al objetivo de acción, lo que busca es siempre una modificación o cambio favorable en los comportamientos estudiados. El fin último es siempre lograr una mejor adaptación a su entorno, ya sea laboral, familiar, de pareja, escolar, social…

Como vemos, los ámbitos de intervención de los Psicólogos son muchos, puesto que el comportamiento está en todas partes, es decir, en todas las áreas de la vida, las personas nos comportamos o interactuamos con el entorno para adaptarnos a él. Ésta es la única manera posible en que se desarrolla la vida: a través de una interacción constante con los diferentes contextos en que participamos, con el objetivo último de adaptarnos a las diferentes situaciones que se nos plantean.

A lo largo de esta interacción y proceso de adaptación continuo que es la VIDA, vamos adquiriendo aprendizajes (patrones de comportamiento, incluyendo como tales los modos de hacer, decir, pensar…) que se van incorporando a nuestro “Repertorio Básico de Conductas”, que no es otra cosa que lo que podríamos denominar “nuestro bagaje vital”: son las maneras de hacer, pensar y reaccionar ante diversas circunstancias que se ha incorporado precisamente a partir del contacto o exposición previa a situaciones similares. Es por ello que cuando nos exponemos a una situación o pasamos por un determinado momento vital, no lo hacemos “en blanco”, sino con una historia de aprendizaje previa que puede influir en cómo interpretemos y actuemos ante los acontecimientos, en función de nuestra experiencia anterior y de si disponemos o no de estrategias de afrontamiento eficaces. Estas estrategias se habrían aprendido o no, a lo largo de esta historia de aprendizaje y su presencia, ausencia o mal uso de las mismas, puede derivar en la aparición de problemas psicológicos si confluyen ciertas circunstancias en la persona y el entorno.

Cuando hablamos de lo “psicológico” (es decir, cuando nos referimos a algo poniendo el adjetivo de “psicológico”), nos estamos refiriendo a que es “aprendido”. Cuando decimos que algo es “aprendido”, nos referimos a un cambio en el comportamiento que es producto o resultado de la experiencia (es decir, de la interacción del individuo con el entorno). Pero… ¿qué es lo “aprendido” en las personas?: En las personas lo aprendido es todo su Repertorio Básico de Conductas, toda su historia de aprendizaje, pues a excepción de unos pocos reflejos muy básicos, con los que venimos al mundo y que nos permiten iniciar ese proceso de interacción y adaptación al ambiente, el resto de conductas que vamos desarrollando e incorporando son aprendidas. En este sentido habría pocas cosas innatas (a excepción de este reducido patrón de reflejos) y el resto de lo que “somos”, vendría confeccionado por el tipo de experiencias de aprendizaje y de influencias y modelos de conducta que tengamos a lo largo del desarrollo.

Para llegar a lo que somos habrán jugado un papel fundamental las experiencias de aprendizaje por contacto directo con las situaciones y  estímulos y experiencias de aprendizaje indirecto, a través de la observación de la conducta de otros o de la información que otros nos transmiten (medios de comunicación, libros, película, otras personas…). No sería necesario pasar por todas las situaciones para aprender a actuar en ellas, porque somos capaces de imitar y generalizar conductas a situaciones similares sin tener que estar aprendiendo por la experiencia directa con todas ellas.

Hasta aquí podemos sacar varias cosas en claro:

1.       Los psicólogos estudiamos la conducta de las personas en interacción con su medio y si esta conducta favorece la adaptación y el bienestar de la persona (o por el contrario causa problemas).

2.       El comportamiento de las personas es aprendido y por ello la Psicología se ocupa de “lo aprendido”, para en caso de ser necesario, modificarlo.

3.       Lo aprendido, en tanto que no es innato sino que ha sido desarrollado e incorporado al repertorio de conducta en algún momento de la vida, puede ser modificado.

4.       El objetivo último que perseguimos los psicólogos es intervenir en el comportamiento/conducta de las personas para favorecer la adaptación a los contextos en que participe (social, laboral, académico, familiar, de pareja…).

Puesto que son muchos los contextos en los que las personas participamos y en los que puede ser relevante introducir modificaciones en la conducta (ej. aumentar el rendimiento laboral o académico, mejorar la comunicación y el trabajo en grupo en un departamento empresarial o en un aula, mejorar los problemas sexuales de una pareja, enseñar a unos padres a establecer límites a sus hijos de una manera adecuada…), son también muchas las especialidades o áreas en las que el psicólogo puede desarrollar sus funciones (formación, recursos humanos, intervención clínica, el contexto educativo, investigación…). De todos ellos, vamos a centrarnos en el ámbito clínico.

El Psicólogo Clínico se propone como objetivo mejorar el bienestar de las personas, ayudándolas a solucionar sus problemas psicológicos. Un Problema Psicológico es aquel problema que emerge en la interacción de la persona con su medio, imposibilitando una correcta adaptación y causándole malestar. Los problemas psicológicos afectan al individuo en su totalidad y a la forma de adaptarse e interactuar con su medio. Su aparición depende de la existencia o no de habilidades psicológicas de afrontamiento en el repertorio del sujeto y de que se haga o no un uso adecuado de ellas (ej. habría estrategias que podrían ser adecuadas ante ciertas situaciones o problemas pero inadecuadas ante otros). Una estrategia de afrontamiento usada de manera inadecuada o ante situaciones inadecuadas podría ayudar a incrementar el problema o convertirse en sí misma en el problema (ej. evitar las cosas que nos dan miedo puede ser ventajoso a corto plazo pero contribuir al incremento del miedo a medio/largo plazo si esto nos impide exponernos a las situaciones temidas, pues el miedo se irá perpetuando). Para que algo sea considerado un problema psicológico debe ser identificado como tal por la persona o por su entorno, no obstante, hasta que no es el propio individuo el que lo reconoce como problemático y busca ayuda psicológica, no se convierte en un “Problema Clínico”, que pueda ser objeto de intervención. Si la persona no detecta un comportamiento como problemático, difícilmente se planteará cambiarlo y hará los esfuerzos necesarios para ello. En ocasiones son terceras personas las que detectan el problema en otro y acuden a consulta (este es el caso de niños y adolescentes, en que los demandantes de intervención suelen ser los padres). En estos casos la intervención podría realizarse a través de estas personas, siempre y cuando fuera posible, aunque teniendo en cuenta que los logros pueden ser limitados.

¿En qué se basa la Intervención Psicológica?

El Tratamiento Psicológico parte del supuesto de que toda conducta, tanto la problemática como la adaptativa, es aprendida en base a los mismos principios o Leyes de Aprendizaje, y por tanto, también puede ser modificada o desaprendida en base a dichos principios. Es importante tener en cuenta que las diferencias entre conducta adaptada y desadaptada son de grado (cuantitativas: intensidad, frecuencia, latencia… de la conducta). La conducta es un continuo y los extremos pueden ser disfuncionales.

Para que la intervención y el cambio sea posible, habría que: 1) Primero describir, analizar y explicar las conductas problemáticas encontrando aquellos elementos o variables que participan en el mantenimiento de dichos problemas (los antecedentes y consecuentes de las conductas inadecuadas), lo que supone realizar lo que se denomina “Análisis Funcional” de la conducta; para 2) En segundo lugar, introducir modificaciones a través de la alteración de dichas contingencias antecedentes y consecuentes, lo que es posible mediante el uso de las Técnicas de Intervención Psicológica.

El psicólogo estudia la conducta como interacción entre el sujeto y su entorno e interviene en los elementos relevantes que participan en dicha interacción, tanto en los que aumentan la probabilidad o favorecen que ciertos comportamientos se den (aunque no son la causa de que aparezcan y se mantengan), como en los que explican que dichos comportamientos aparezcan y se mantengan. A las primeras las denominamos “Variables Disposicionales”, porque predisponen a ciertas conductas (ej. ser un adolescente aumenta la probabilidad de caer en el consumo de drogas, pero no explica que un adolescente consuma o no, ya que aunque es un factor de vulnerabilidad, no todos los adolescentes consumen); a las segundas las denominamos “Variables Funcionales” porque tienen una influencia directa y causal en la conducta, siendo las que explican que ciertos comportamientos se den y se mantengan o por el contrario, desaparezcan (ej. el tener droga disponible y que un amigo la ofrezca persuadiéndote de sus efectos positivos puede ser el detonante para un primer consumo, así mismo, experimentar sensaciones positivas y aprobación social puede explicar que en situaciones similares en que la droga vuelva a estar disponible, se repita el consumo). Como vemos, ambas variables son diferentes: las “Variables Disposicionales” hacen referencia a características o condiciones de la persona o del ambiente más o menos estables (ej. la edad de una persona, las características de su contexto laboral o social, la presencia o no de algún tipo de problema físico, la existencia o no en su repertorio de habilidades de afrontamiento…) y las “Variables Funcionales” hacen referencia al papel que juegan diversos elementos de la situación como estímulo antecedente o de estímulo consecuente (ej. el que aparezca un estímulo que elicita una emoción o evoca un comportamiento que de darse obtendrá unas consecuencias, consecuencias positivas o negativas derivadas de una conducta…). En cuanto a las Variables Funcionales, la investigación psicológica demuestra que aquellas conductas que van seguidas de consecuencias positivas (“refuerzo”) tenderán a repetirse y aquellas que van seguidas de consecuencias negativas (“castigo”) tenderán a desaparecer. Las personas aprendemos que ante una situación antecedente, si emitimos cierto comportamiento, éste tendrá unas consecuencias. En base a estos aprendizajes nos desenvolvemos en nuestro entorno, pudiendo generalizar a otros contextos, incorporar conductas nuevas a nuestro repertorio y modificar las ya existentes.

Los Psicólogos Clínicos para el desarrollo de su labor hacen uso de dos tipos de conocimiento:

1.       Un conocimiento teórico sobre las Leyes de Aprendizaje.

2.       Un conocimiento práctico o aplicado, sobre la tecnología que hace posible cambio: Las Técnicas de Intervención Psicológica (o Técnicas de  Modificación de Conducta)

Por tanto, el papel del Psicólogo Clínico cuando acude una persona a su consulta será:

1)      Describir, explicar y predecir la conducta utilizando para ello el Análisis Funcional: Herramienta característica del psicólogo que permite establecer las relaciones funcionales de una conducta con los elementos antecedentes y consecuentes que la explican.

2)      Modificar conductas disfuncionales e instaurar conductas funcionales utilizando para ello las Técnicas de Modificación de Conducta, que están basadas en las Leyes de Aprendizaje y han sido avaladas empíricamente a través de investigación de laboratorio. El psicólogo tomará la decisión de aplicar unas técnicas u otras precisamente en función de cuál sea su Análisis Funcional del problema.

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¿Por qué la gente cambia en terapia?

*Esta reflexión está basada en el artículo que con el mismo nombre, Froján, M.X., Montaño, M. y Calero, A. publicaron en la revista Psicothema en 2006 (ver referencias).

Son varios los estudios que han aportado evidencias sobre los efectos beneficiosos de la Terapia Psicológica en las personas que buscan ayuda en ella (entre ellos el de Seligman en 1995). Con la evidencia de estos resultados, parece claro que la psicoterapia produce mejorías en la mayoría de las personas que hacen uso de ella, sea cual sea la orientación o modelo teórico desde el que se intervenga. Pero… ¿Qué hace que las intervenciones psicológicas funcionen?, ¿Qué procesos subyacentes a la terapia explican el cambio de las personas?...

El proceso terapéutico se caracteriza por ser una interacción verbal entre el Terapeuta (T) y el Cliente (C), que se desarrolla en el marco de un contexto controlado (la sesión) y en un clima de confidencialidad, confianza y aceptación (ausencia de críticas y juicios negativos). Se trata además de una relación profesional, pues la persona acude en busca de ayuda y paga por los servicios que el T le ofrece, motivo por el cual, es más apropiado llamarle cliente (sobre todo en el ámbito de la intervención privada), pues además, la persona no es un mero receptor “paciente” o pasivo del tratamiento, sino que adquiere un papel activo en el proceso de resolución y afrontamiento de los problemas que le llevan a sesión. La persona se pone en manos del T depositando en él la confianza en su capacidad como profesional y confiándole sus problemas y preocupaciones con el objetivo de que aquél pueda poner a su disposición sus conocimientos para ayudarle a resolverlos.

La intervención terapéutica es eminentemente verbal. Durante la interacción T-C se traen a sesión a través del lenguaje los problemas que afectan a la persona en su contexto natural (fuera de la sesión) y el T da pautas que ayuden al C a modificar dichos problemas fuera del contexto clínico (a través de la aplicación de las técnicas entrenadas en sesión y de las conductas modificadas durante la misma). El objetivo último será que los cambios propiciados en sesión se hagan efectivos en el contexto natural, generalizándose y consolidándose como parte del repertorio de conductas del cliente.

Lo más interesante de todo es que prácticamente todo el cambio en la conducta del cliente resultante de la Terapia, es producto de la interacción verbal que se establece entre el Psicólogo y el cliente en el transcurso de las sesiones. Esta interacción verbal permite modificar las secuencias de interacción y las contingencias que hasta ahora controlaban las conductas problema, favoreciendo en su lugar el aprendizaje, la generalización y la consolidación de otras conductas más beneficiosas y menos problemáticas para la persona.

Dicho esto, ya tenemos el punto de partida para entender por qué cambian las personas en terapia: La Terapia se desarrolla en un contexto de interacción verbal en el que obviamente se ponen en marcha una serie de procesos de aprendizaje que explican los cambios de conducta del cliente. Como explica María Xesús Froján y cols. (estudio no publicado): “Analizar la conducta de los profesionales de la psicología clínica en sesión cuando interactúan con sus clientes puede ayudarnos a clarificar los procedimientos que utilizan, a comprender cómo y por qué funciona el tratamiento psicológico y por tanto, a diseñar formas de intervención más eficaces”. Esto último (diseñar intervenciones eficaces) es clave para una práctica psicológica de calidad, comprometida con el cliente y con la investigación empírica.

No podemos olvidar que desde sus orígenes como disciplina, la Psicología ha tratado de reivindicar su carácter científico. En el ámbito específico de la Terapia y la práctica clínica, surgió la Terapia de conducta con el objetivo de competir con  otros modelos de psicoterapia imperantes que carecían de rigor y base científica o empírica demostrada. Eso hizo necesario que los psicólogos conductuales pusieran énfasis en el estudio de los resultados de la aplicación de las diversas técnicas de intervención con el fin de determinar el grado de eficacia de cada una de ellas para distintas problemáticas desde el rigor experimental. A lo largo de estos años, estas investigaciones han tenido sus frutos y sus conclusiones han permitido elaborar guías y manuales sobre tratamientos eficaces, situándose las técnicas cognitivo-conductuales como las empíricamente más validadas en cuanto a eficacia se refiere.

Si bien, la investigación de resultados es importante, la obtención de dichos resultados depende y sólo se hace posible en el marco de un proceso terapéutico que es condición indispensable para la evaluación del problema, el Análisis Funcional del mismo (determinar qué variables mantienen el problema), el entrenamiento en las técnicas de intervención, las indicaciones para su puesta en práctica fuera de la sesión y el refuerzo de los resultados y cambios positivos (entre otras actividades características de la terapia psicológica). Todas estas actividades que se llevan a cabo en el proceso de la terapia, harán finalmente posible la obtención de ciertos resultados de cambio. Por ello también se hace relevante y necesario un estudio de procesos, es decir, un análisis empírico de los procesos que tienen lugar en el marco de la interacción T-C, el cual nos ayudará a esclarecer qué cosas hace el psicólogo para favorecer el cambio del cliente. Cuanto mejor conozcamos lo que funciona y lo que no, en mejores condiciones estaremos de de mejorar nuestra labor como clínicos, reduciendo cada vez más la distancia entre la investigación y la práctica clínica (tendencia a la que se aspira actualmente). (APA Task Force on Evidence-Based Practice, 2006).

El intento de desgranar el proceso de interacción T-C durante la terapia a través del Análisis Funcional de lo que ocurre en sesión tiene sus orígenes en las investigaciones de Willard Day y su equipo en la Universidad de Nevada durante los años 80. Su objetivo era identificar las contingencias antecedentes y consecuentes que controlaban la conducta verbal en sesión, basándose en los principios del condicionamiento clásico y operante. Persiguiendo el mismo objetivo encontramos actualmente la línea de investigación de MX. Froján y su equipo en la Universidad Autónoma de Madrid, que trata de arrojar luz sobre los procesos de aprendizaje que se ponen en marcha en sesión a través de la interacción verbal (como principal vehículo para el cambio) y que hacen posible el cambio en la conducta del cliente. Esta línea de investigación resulta muy prometedora puesto que, en palabras de Froján y su equipo (2006) “es un primer paso para la comprensión del fenómeno clínico, así como para reducir la distancia que separa la investigación de la práctica clínica”. La investigación de resultados “ayuda a saber qué funciona, con quién y bajo qué circunstancias, pero creemos que resulta imprescindible identificar qué procesos explican dicho cambio (…) con el objetivo de desarrollar formas de intervención más eficaces”.

Los estudios de este equipo se basan en la premisa compartida por la Psicoterapia Analítico-Funcional de que “gran parte de la conducta del cliente es moldeada y mantenida por los procesos de reforzamiento que se dan continuamente en la clínica y que ocurren de manera natural en la sesión”. Independientemente del modelo psicoterapéutico desde el que se trabaje, a través de su conducta, terapeuta y cliente moldean el comportamiento del otro. Partiendo de este supuesto, si consideramos aquellas conductas del clínico que logran cambios positivos con mayor eficacia, podremos aumentar nuestra potencia como agentes de cambio, convirtiéndonos en mejores profesionales y más rigurosos. Personalmente considero que además, este tipo de investigaciones contribuyen a aumentar nuestro valor como profesionales, abalando el carácter científico de nuestra disciplina y desmintiendo los prejuicios existentes sobre los profesionales de nuestro campo, tachados en ocasiones de “charlatanes”. En la medida en que estemos en contacto con la investigación en intervención psicológica estaremos en mejores condiciones para desarrollar nuestra labor como psicólogos y contribuir con nuestra aportación a una Psicología mejor, más rigurosa y científica, algo por lo que los psicólogos llevamos luchando desde los años 50 y que es lo que nos permitirá en el futuro tener el lugar que nos corresponde por derecho propio en el ámbito de la Salud (ya sea a través del ejercicio privado o público).

Algunos de los principales resultado a que se ha llegado en la línea de investigación seguida por el equipo de la antes mencionada M.X. Froján, son a modo de resumen los siguientes (pueden consultarse con mayor profundidad en el estudio referenciado, así como en la página web de la investigadora):

·         El Análisis Funciona de la interacción T-C ha permitido clasificar la conducta verbal del T en una serie de categorías en relación a la función que parecen cumplir:

1.       Discriminativa: Emisión del terapeuta que da pie a una conducta del cliente que va seguida de reforzamiento o castigo (Ejemplo: petición de información, incitación a hablar sobre una determinada cuestión, pedir que haga un ejercicio de respiración, etc.)

2.       Evocadora: Verbalización del terapeuta que da lugar a una respuesta emocional manifiesta en el cliente acompañada de verbalización o no (Ejemplo: llanto, risa, «me estoy poniendo nervioso», etc.)

3.       De refuerzo: Conducta del terapeuta que muestra aprobación, acuerdo o aceptación de la conducta emitida por el cliente. En un nivel de análisis diferente se considera función de refuerzo la verbalización del terapeuta que sigue a cada verbalización del cliente pues aumenta la probabilidad de que éste continúe hablando

4.       De castigo: Conducta del terapeuta que muestra desaprobación, rechazo o no aceptación de la conducta emitida por el cliente.

5.       Instruccional: Verbalización del terapeuta encaminada a fomentar la aparición de una conducta futura del cliente fuera del contexto clínico. No se han de mencionar las consecuencias explícitamente

6.       Motivacional: Verbalizaciones del terapeuta en las que se hace referencia al carácter reforzante del reforzador, con o sin alusión explícita a la conducta a emitir para lograrlo (Ejemplo: destacar lo bien que se sentirá el cliente si practica la relajación con frecuencia)

7.       Informativa: Verbalización del terapeuta con el objetivo de transmitir un conocimiento técnico o clínico a una persona no experta.

·         Además, parece que el proceso de terapia estaría caracterizado por una serie  de actividades clínicas (evaluación, explicación, propuesta de tareas y pautas de actuación fuera de sesión, debate de ideas y charla intrascendente) cuya presencia en sesión variaría a lo largo de la terapia de acuerdo con los objetivos a abordar.

·         Cada una de las actividades anteriores se caracterizará por la predominancia de algunas de las funciones previamente descritas, guardando esta prevalencia relación con la fase de la terapia en la que nos encontremos y del objetivo que se busque. (ampliar en el artículo).

Referencias:

Froján, M.X., Montaño, M. y Calero, A. (2006). ¿Por qué la gente cambia en terapia? Un estudio preliminar. Psicothema, 18(4), 797-803. (Pinchar aquí)

Seligman, M.E.P. (1995). The effectiveness of psychotherapy. The Consumer Reports Study. American Psychologist, 50, 965-974.

APA Task Force on Evidence-Based Practice (2006). Evidence-based practice in psychology. American Psychologist, 61, 271-285.

Froján Parga, M. X., Montaño Fidalgo, M., Calero Elvira, A. y Ruiz Sancho, E. (2011). Aproximación al Estudio Funcional de la Interacción Verbal entre Terapeuta y Cliente Durante el Proceso Terapéutico. 1er. Premio de la XVII edición del Premio de Psicología Aplicada Rafael Burgaleta 2010. Clínica y Salud, 22(1), 69-85.  (Pincha aquí)