viernes, 29 de julio de 2011

La patologización de los Problemas Psicológicos: ¿Problema Psicológico o Enfermedad Mental?

Héctor González Pardo y Marino Pérez Álvarez publicaron en 2007 el libro "La invención de los trastornos mentales" (Alianza Editorial) en el que reflexionan sobre la naturaleza de los problemas psicológicos y la tendencia existente por parte de la comunidad médica a concebirlos como enfermedades mentales con causa biológica (desarreglos bioquímicos del cerebro) y por tanto, a tratarlos a través de psicofármacos (siendo coherentes con esa concepción biomédica). Esta concepción de los problemas psicológicos como enfermedades mentales es el modelo asumido por buena parte de los profesionales de la salud y tiene implicaciones en la atención sanitaria que se ofrece.
El modelo de “enfermedad mental” al uso en contextos sanitarios (tanto en Atención Primaria como en Salud Mental) da a entender que los problemas psicológicos (psiquiátricos o mentales) son "enfermedades como otra cualquiera". Este modelo se basa en dos premisas:
1.       Definir el problema presentado por la persona a través de un listado de síntomas.
2.       Suponer que el problema deriva o es causado por un desequilibrio neuroquímico.
Ninguna de estas asunciones es del todo correcta, o al menos así de simple:

Respecto al primer punto, la definición del problema a través de un listado de síntomas viene facilitada por los manuales diagnósticos establecidos: el DSM o la CIE, que funcionan como sistemas de clasificación de las enfermedades físicas y de los problemas psicológicos y que son utilizados por la comunidad científica y para los profesionales de la salud en el ámbito internacional. Estos manuales enumeran una serie de conductas o “síntomas” que podrían aparecer de manera más o menos característica si se dan determinados problemas psicológicos y el clínico en cuestión (médico, psiquiatra o psicólogo) deberá determinar cuáles cumple la persona y cuáles no, y si se dan los criterios mínimos para dar diagnosticar un determinado “Trastorno Mental” o una enfermedad. Desde esta perspectiva con tal de reunir 5-6 síntomas de una serie de 10 ó 12, uno poseería un diagnóstico formal (depresión, ansiedad, trastorno de pánico, fobia social, etcétera). No obstante, los síntomas que cumpliría una persona con el diagnóstico de depresión, podrían ser diferentes a los que cumple otra y sin embargo, ambos recibirían la misma etiqueta diagnóstica y el mismo tratamiento farmacológico (en este caso antidepresivos).
La entrevista diagnóstica que hace el médico de Atención Primaria o el psiquiatra es, bajo esta perspectiva y como describe Marino Pérez, (2008) “un puzzle en el que el paciente tiene las piezas y el clínico trata de encajarlas en un cuadro, escogiendo unas y dejando fuera otras. Una vez resuelto dicho puzzle (diagnóstico), lo siguiente es la prescripción del psicofármaco de turno”.
Con esta manera de conceptualizar los problemas psicológicos que tiene el modelo médico, el problema no sólo queda reducido a una lista de síntomas (un síndrome), sino que es despojado de su sentido psicológico (de las circunstancias de vida y del contexto biográfico, personal y ambiental en el que la persona interactúa) que es lo que proporciona la clave para entender cómo se ha generado ese problema  y por qué se mantiene.

Respecto al punto dos, el presuponer un desarreglo neuroquímico como base del problema justifica la derivación de un tratamiento farmacológico y hace necesaria la asignación de un diagnóstico que permita prescribir el fármaco más adecuado (si se trata de un problema de ansiedad, se prescribirá un ansiolítico y si se trata de una depresión, un antidepresivo). Una vez hecho el diagnóstico y prescrito el fármaco, lo siguiente será modificar la dosis en función de la evolución de los síntomas. El problema con el que nos encontramos es que los problemas que presentan las personas no son ni tan puros ni tan sencillos como para ser solucionados por una pastilla.
En lugar de “escuchar a la persona” y entender cuál es la causa real de su malestar y de su problema psicológico se opta por lo que Marino Pérez ha denominado "escuchar al fármaco" (atender a los efectos que causa la medicación en la conducta del paciente para valorar la intervención, sin atender a si se ha dado alguna modificación en sus circunstancias vitales o en sus habilidades de afrontamiento). Aunque, como Marino Pérez señala “Ciertamente, no habría por qué perder mucho tiempo escuchando a la persona si, como se supone, su trastorno deriva de un desequilibrio neuroquímico”. Como vemos, es toda la lógica del sistema, empezando por el modo de conceptualizar el problema y continuando por el modo de intervenirlo, la que está errada.
La investigación psicopatológica no ha logrado establecer con base suficiente ningún desequilibrio neuroquímico específico en relación con ningún trastorno mental y menos, ha podido probar que los desequilibrios neuroquímicos sean causa de los problemas psicológicos o los trastornos mentales o sólo correlacionen con estos. Estos desequilibrios son más una suposición del modelo psicofarmacológico que algo evidenciado por datos y parecen que tienen que ver más con dispositivos del marketing farmacéutico que con hallazgos científicos reales. De hecho, hay muchas investigaciones que aportan pruebas de la escasa eficacia de los psicofármacos para la eliminación de los problemas psicológicos.

En su libro "La invención de los trastornos mentales" (2007), Héctor González Pardo y Marino Pérez Álvarez trataban varios puntos relevantes relacionados con lo anterior:
1.       Se alertaba de la creciente aparición en las últimas décadas de nuevos tipos de trastornos mentales y de la mayor incidencia de los ya conocidos.

2.       Se denunciaba que la psicopatologización tiene mucho que ver con intereses comerciales de la industria psicofarmacéutica.

3.       Se hacía una reconceptualización de los problemas psicológicos en otros términos diferentes a los que caracterizan al modelo médico imperante, enfatizando que éstos, lejos de ser supuestas entidades naturales de base biológica (como podría ser la diabetes, que responde a una alteración hormonal o la gripe que es causada por un virus), serían entidades creadas por la comunidad científica y por la sociedad. Es decir, serían etiquetas que engloban un conjunto de “síntomas” o comportamientos y que permiten a todos entendernos. De esta manera, de igual modo que cuando alguien dice tener diabetes, entendemos que tiene un problema en el metabolismo de la glucosa o que cuando alguien tiene gripe podemos inferir que tiene una serie de síntomas prototípicos causados por un virus, cuando alguien dice que tiene depresión, podemos inferir que alude a un estado anímico bajo. No obstante, el modo en que este estado anímico bajo se concreta en cada persona (el tipo de pensamiento que tiene y el tipo de comportamientos o cosas que hace o que ha dejado de hacer), es diferente en cada persona, por lo que esa etiqueta al final dice poco acerca de cómo debe ser abordado el problema y menos acerca de las circunstancias vitales que han generado esa “depresión”. Desde este planteamiento, el diagnóstico o etiqueta propuesta no derivaría en la prescripción de un fármaco prefijado (ej. depresión à antidepresivos), sino que requeriría de un estudio pormenorizado de las características de la problemática en cada persona, independientemente de que para entendernos, podamos utilizar la etiqueta de “Depresión”, “Ansiedad” o cualquiera que sea.

4.       Se defiende que los problemas psicológicos dependen más de las circunstancias de la vida que de los desequilibrios de la neuroquímica que se les atribuye. No obstante, los autores aclaran en su libro que el hecho de que sean entidades construidas socialmente (es decir, etiquetas creadas para resumir un conjunto de comportamientos o “síntomas”) no priva a los trastornos o problemas psicológicos de entidad real. Es decir, el hecho de que sean problemas de carácter psicológico, sin una clara base biológica o bioquímica demostrada, no le quita realidad ni importancia al asunto. Un problema psicológico que genera malestar y reduce la calidad de vida de la persona que lo sufre no deja de ser menos relevante ni menos problemático que el de la persona que sufre una diabetes y que tiene que adaptar su vida para convivir con esta problemática y darle respuesta. No obstante, los autores destacan que el carácter de realidad del problema psicológico seria de otro orden diferente al de la biología y al de la bioquímica del cerebro: Sería del orden de la vida y de las circunstancias personales. Dependería de cómo esa persona se desenvuelve y se enfrenta a sus circunstancias vitales y no de que “de repente” le sobrevenga sin más una alteración neuroquímica, que previamente no tenía.
Al establecer la causa del trastorno psicológico en un desarreglo neuroquímico se favorece el que la persona con un trastorno mental sea vista como víctima de factores biológicos que escapan a su control y, consecuentemente, no serían culpables de su problema. El culpable sería el cerebro y una genética negativa. Esto puede pensarse que reduce el estigma generado a las personas que reciben el diagnóstico de una enfermedad mental o de un problema psicológico. No obstante, hay datos que muestran que el hecho de atribuir una causa biológica e incontrolable a los problemas psicológicos en lugar de ejercer un efecto positivo, tiene efectos muy negativos:
1.       La noción de enfermedad, lejos de evitar el estigma es, en realidad, estigmatizante. Estudios (Read, Haslam, Sayce y Davies, 2006; Van Dorn, Swanson, Elbogen y Swartz, 2005) han demostrado que las personas con supuestas enfermedades mentales son tratadas con distancia y consideradas como imprevisibles y poco fiables, incluso por los familiares y los propios clínicos.

2.       Cuando al paciente se le da a entender que el trastorno tiene causas biológicas, considera que el tratamiento requerido llevará más tiempo, es más pesimistas acerca de la mejoría y adopta un papel más pasivo ante los clínicos y su propio problema que si se le da a entender que tiene causas psicológicas (Lam y Salkovskis, 2007).

3.       Las personas con problemas caracterizados en términos de enfermedad son tratadas con más dureza que si lo hacen en términos psicológicos, como se ha visto en estudios experimentales, siguiendo el paradigma de Milgran. Los participantes llegaban a aplicar supuestamente shocks más fuertes en una tarea de aprendizaje a los "aprendices" que, según se había sugerido, habrían padecido una "enfermedad mental", que a los que habían tenido "dificultades psicológicas" o nada en especial (Metha y Farina, 1997).
Como conclusión “la política de que los trastornos psicológicos son como cualquier otra enfermedad no sólo no ha evitado el estigma sino que lo ha aumentado en varias dimensiones más. Por el contrario, la presentación de los problemas psicológicos como lo que son (problemas, dificultades, crisis) no es estigmatizante y es a la vez política y científicamente correcta, en palabras de Marino Pérez  (2008).

Una conceptualización de los problemas psicológicos alternativa a la noción de enfermedad
La conclusión a la que pretendemos llegar de todo esto es que los trastornos psicológicos no son enfermedades como otra cualquiera, en tanto en cuanto no tienen una base o causa orgánica o biológica como lo pueden tener el resto de las enfermedades físicas. Los trastornos psicológicos tienen, como su nombre indica, causa psicológica. En este sentido, como defiende Marino Pérez (1008) “la interpretación y explicación cultural y clínica que se dé a la depresión y a la ansiedad(por ejemplo) influye en su realidad, convirtiéndola, por ejemplo, en una enfermedad vivida como otra cualquiera (pero no porque lo sea realmente) o en un problema de la vida del que la propia persona sería un agente activo en su solución, y no necesariamente el paciente pasivo de un presunto desequilibrio neuroquímico”.

El papel de la Terapia Psicológica frente a los Psicofármacos:
Las terapias psicológicas tienen su base en la conceptualización de los problemas psicológicos como problemas que emergen de una interacción inadecuada de la persona con su entorno, de forma que dicho modo de interactuar genera malestar y da lugar a una serie de comportamientos que nos permiten hablar de que existe un problema psicológico.  El modo de intervenir desde el modelo psicológico a través de la terapia consisten en: 1) Analizar las características del problema (sin importar tanto si se llega a cumplir algún criterio diagnóstico o no, puesto que se entiende que cualquier conducta que genere malestar a la persona es lo suficientemente relevante para ser intervenida y modificada) y 2) Ayudar a la persona no sólo a entender su problema, sino también a desarrollar las habilidades necesarias para solucionarlo. Esto capacita a la persona para resolver el problema actual y le permite adquirir una serie de aprendizajes que le ayudarán a prevenir problemas futuros.  En lugar de quedar a expensas de una medicación a menudo crónica, le capacita para resolver y afrontar por sí mismo los problemas que le depara la vida. En lugar de funcionar como parche para unos síntomas, la terapia psicológica resuelve el problema de raíz, interviniendo en las conductas problema y en las variables ambientales que son causantes de las mismas.
Para terminar, dejo planteada una pregunta que ya planteó Marino Pérez y que es digna de reflexión: “la pregunta sería qué es lo que quiere la sociedad: ¿pacientes consumidores de psicofármacos, por no decir drogodependientes del Sistema Sanitario; o personas usuarias de servicios psicológicos que les ayuden a solucionar sus problemas, dificultades o crisis?”.
Referencias:
González Pardo, H. y Pérez Álvarez, M. (2007). La invención de trastornos psicológicos. ¿Escuchando al fármaco o al paciente? Alianza Editorial.
Hacking, I. (2001). ¿La construcción social de qué? Paidós.
Haslam, N, (2006). Dehumanization: an integrative review. Personality and Social Psychology Review, 10, 252-264.
Lam, D. C. K. y Salkovskis, P. M. (2007). An experimental investigation of the impact of biological and psycological causal explanations on anxious and depressed patients’ perception of person with panic disorder. Behaviour Research and Therapy, 45, 405-411.
Metha, S. y Farina, A. (1997). Is being ‘sick’ really better? Effect of the disease view of mental disorder on stigma. Journal of Social and Clinical Psychology, 16, 405-419.
Read, J., Haslam, N., Sayce, y Davies, E. (2006). Prejudice and schizophrenia: a review of the ‘mental illness is a illness like any other’ approach. Acta Psychiatrica Scandinavica, 114, 303-318.
Van Dorn, R. A, Swanson, J. W., Elbogen, E. B. y Swartz, M. S. (2005). A comparison of stigmatizing attitudes toward persons with schizophrenia in four stakeholder groups: perceived likelihood of violence and desire for social distance. Psychiatry, 68, 152-163.



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